What is the emergency management for a patient with suspected acute myocardial infarction (AMI)?

Tratamiento de Urgencia del Infarto Agudo de Miocardio

Evaluación Inicial (Primeros 10 Minutos)

Obtenga un ECG de 12 derivaciones dentro de los primeros 10 minutos de llegada y administre 162-325 mg de aspirina masticada inmediatamente, mientras coloca al paciente en monitorización cardíaca continua con desfibrilador disponible. 1, 2

• El ECG debe interpretarse de inmediato para detectar elevación del segmento ST ≥1 mm en derivaciones contiguas, nuevo bloqueo de rama izquierda, o equivalentes de STEMI (ondas T hiperagudas, depresión ST anterior aislada, elevación ST en aVR). 1
• La monitorización continua con capacidad de desfibrilación inmediata es obligatoria para detectar arritmias potencialmente mortales. 3, 2
• La aspirina masticada es la intervención farmacológica más importante y debe administrarse sin demora, oral o intravenosa si el paciente no puede tragar. 1, 2, 4
• Administre oxígeno suplementario solamente si la saturación periférica es <90% o PaO₂ <60 mmHg; el oxígeno rutinario en pacientes con SaO₂ ≥90% está contraindicado (Clase III) porque puede aumentar el daño miocárdico. 1, 2, 4

Estrategia de Reperfusión

La intervención coronaria percutánea (ICP) primaria es el tratamiento definitivo cuando puede realizarse dentro de 90-120 minutos del primer contacto médico (meta: puerta-balón ≤90 minutos). 1, 4

Criterios para ICP Primaria:

• Tiempo anticipado puerta-balón ≤120 minutos desde el diagnóstico de STEMI. 1
• Transporte directo al laboratorio de cateterismo, evitando el departamento de emergencias. 1, 2
• Para presentaciones tempranas (<2 horas de síntomas), la meta es puerta-balón ≤60 minutos. 1

Criterios para Fibrinólisis:

Si la ICP primaria no puede realizarse dentro de 120 minutos, administre terapia fibrinolítica dentro de 10 minutos del diagnóstico de STEMI, preferiblemente en el escenario prehospitalario. 1, 4

• Meta: puerta-aguja ≤30 minutos. 1
• Use un agente fibrinoespecífico (tenecteplasa, alteplasa o reteplasa). 1, 4
• La terapia de reperfusión es obligatoria para todos los pacientes con síntomas isquémicos <12 horas y elevación persistente del ST. 1
• Considere reperfusión más allá de 12 horas cuando exista evidencia clínica o electrocardiográfica de isquemia continua. 1

Terapia Antitrombótica

Para Estrategia de ICP Primaria:

• Aspirina: 150-325 mg oral o IV inmediatamente. 1, 4
• Inhibidor P2Y12 potente: Prasugrel (60 mg) o ticagrelor (180 mg) preferido sobre clopidogrel, administrado antes o durante la ICP. 1, 4
• Anticoagulación: Heparina no fraccionada ajustada por peso en bolo IV seguido de infusión; enoxaparina o bivalirudina son alternativas aceptables. 1, 4
• Evite fondaparinux en pacientes sometidos a ICP primaria (Clase III). 1

Para Estrategia Fibrinolítica:

• Aspirina: Dosis de carga oral o IV. 1
• Clopidogrel: Agregue a la aspirina. 1
• Anticoagulación: Enoxaparina (bolo IV seguido de dosificación subcutánea) preferida sobre heparina no fraccionada. 1, 4
• Transporte inmediato a un centro con capacidad de ICP después de la fibrinólisis. 1, 4

Manejo del Dolor y Síntomas

• Nitroglicerina sublingual (hasta tres dosis, con 5 minutos de intervalo) a menos que presión arterial sistólica <90 mmHg o frecuencia cardíaca <50 o >100 lpm. 3, 2
• Morfina 4-8 mg IV con dosis adicionales de 2 mg cada 5-15 minutos para control del dolor y ansiedad. 4
• La nitroglicerina IV puede administrarse durante 24-48 horas en pacientes sin hipotensión, bradicardia o taquicardia excesiva. 3

Manejo Post-Fibrinólisis

Realice ICP de rescate sin demora si la fibrinólisis falla (definida como <50% de resolución del segmento ST a los 60-90 minutos). 1, 4

• Proceda a angiografía de emergencia e ICP por inestabilidad hemodinámica o eléctrica, o empeoramiento de la isquemia, en cualquier momento. 1
• En pacientes con fibrinólisis exitosa, programe angiografía e ICP de la arteria relacionada con el infarto dentro de 2-24 horas. 1, 4
• La angiografía de emergencia también está indicada para pacientes que desarrollan insuficiencia cardíaca o choque cardiogénico después de la fibrinólisis. 1

Consideraciones Especiales de Hipertensión Severa

La hipertensión severa (sistólica >180 mmHg o diastólica >110 mmHg) es una contraindicación relativa para fibrinólisis; puede administrarse después de reducir rápidamente la presión por debajo de estos umbrales. 2

• Los betabloqueadores IV pueden usarse agudamente para reducir la presión arterial a <180/110 mmHg antes de la trombólisis en pacientes sin choque cardiogénico, insuficiencia cardíaca severa o bradicardia. 2
• La hipertensión no controlada aumenta marcadamente el riesgo de hemorragia intracraneal con trombólisis. 2
• Contraindicaciones absolutas (nunca administre trombólisis): hemorragia intracraneal previa, lesión cerebrovascular estructural conocida, tumor intracraneal maligno, ictus isquémico en los últimos 3 meses, sangrado activo no menstrual, trauma craneal o facial significativo en los últimos 3 meses. 2

Aspectos Técnicos de la ICP Primaria

• El acceso arterial radial es el enfoque estándar para ICP primaria. 1
• La implantación rutinaria de stents liberadores de fármacos está recomendada. 1
• La aspiración rutinaria de trombos está contraindicada (Clase III). 1
• El stenting diferido está contraindicado (Clase III). 1

Organización del Sistema y Transporte

Los servicios médicos de emergencia deben transportar a los pacientes con STEMI directamente a un centro de ICP de alto volumen disponible 24/7, evitando hospitales sin capacidad de ICP cuando sea factible. 1, 2

• Notifique al centro de ICP receptor inmediatamente después de seleccionar la estrategia de reperfusión. 1
• Los pacientes críticamente enfermos (paro cardíaco, taquiarritmias ventriculares recurrentes, bradicardia severa o choque) deben ser llevados a hospitales con cateterismo cardíaco e instalaciones de cirugía cardíaca si esto no requiere tiempo de transporte excesivo. 3, 2
• Las demoras administrativas como esperar cobertura de seguro no deben posponer la terapia definitiva. 2

Circunstancias Especiales

• En pacientes con paro cardíaco y elevación del ST, proceda con ICP primaria. 1
• En paro cardíaco sin elevación del ST pero con alta sospecha de isquemia coronaria, realice angiografía urgente dentro de 2 horas después de excluir causas no coronarias. 1
• Incorpore factores de pronóstico neurológico al decidir sobre angiografía coronaria urgente después de un paro cardíaco. 1

Monitorización y Cuidado Temprano

• Monitorice a todos los pacientes reperfundidos durante al menos 24 horas después de la terapia. 1, 2
• Realice ecocardiografía transtorácica de rutina durante la estancia hospitalaria para evaluar la función ventricular izquierda y derecha, detectar complicaciones mecánicas y excluir trombo ventricular izquierdo. 1
• Prescriba terapia antiagregante dual (aspirina más prasugrel o ticagrelor) durante 12 meses a menos que el paciente tenga alto riesgo de sangrado. 1, 4

Trampas Comunes a Evitar

• No retrase la reperfusión esperando resultados de troponina; el diagnóstico por ECG es suficiente para proceder. 4
• No administre AINEs para alivio del dolor debido a efectos protrombóticos (Clase III). 4
• No trate vasos no culpables durante la ICP índice a menos que el paciente esté en choque cardiogénico (Clase III). 4
• No use oxígeno rutinario en pacientes con saturación adecuada; esto puede causar daño (Clase III). 1, 2, 4
• Las presentaciones atípicas (dolor epigástrico severo, disnea inexplicable, indigestión) deben activar el protocolo completo de IM. 2
• Un tercio de los pacientes con IM se presentan sin dolor torácico; ancianos, mujeres y diabéticos en este grupo tienen mortalidad intrahospitalaria 2.2 veces mayor (23.3% vs 9.3%). 2