Conversion de la morphine orale en morphine sous-cutanée
Pour convertir la morphine orale en morphine sous-cutanée chez un adulte tolérant aux opioïdes avec fonction rénale et hépatique normale, divisez la dose orale quotidienne par 2 à 3 pour obtenir la dose sous-cutanée équianalgésique. 1
Ratio de conversion recommandé
Le ratio de puissance relative moyen entre la morphine orale et la morphine sous-cutanée se situe entre 1:2 et 1:3, ce qui signifie que 20 à 30 mg de morphine orale équivaut à 10 mg de morphine sous-cutanée. 1
Pour obtenir un effet équianalgésique approximatif, divisez la dose orale par 3, mais un ajustement à la hausse ou à la baisse peut ensuite être nécessaire selon la réponse individuelle du patient. 1
Les médicaments administrés par voie parentérale ne subissent pas le métabolisme de premier passage hépatique, ce qui explique leur puissance relative supérieure par rapport à la voie orale. 1
Algorithme pratique de conversion
Étape 1 : Calculer la dose orale totale sur 24 heures
- Additionnez toutes les doses de morphine orale à libération immédiate et prolongée prises au cours des dernières 24 heures. 1
Étape 2 : Appliquer le ratio de conversion
- Divisez la dose orale totale par 3 pour obtenir la dose sous-cutanée quotidienne initiale. 1
- Par exemple : 90 mg de morphine orale par jour ÷ 3 = 30 mg de morphine sous-cutanée par jour. 1
Étape 3 : Répartir la dose
- Pour une administration en bolus intermittent : divisez la dose quotidienne par le nombre d'administrations prévues (généralement toutes les 4 heures). 1
- Pour une perfusion continue : utilisez la dose quotidienne calculée répartie sur 24 heures via un pousse-seringue portable. 1, 2
Étape 4 : Prévoir des doses de secours
- Prescrivez des doses de morphine sous-cutanée à libération immédiate pour les douleurs paroxystiques, équivalant à environ 10-15% de la dose quotidienne totale. 1
Considérations importantes et pièges à éviter
La variabilité interindividuelle est considérable : le ratio de puissance relative peut varier selon les circonstances cliniques et entre les patients, nécessitant une titration individualisée après la conversion initiale. 1
Ne pas appliquer ce ratio de manière bidirectionnelle : lors de la conversion inverse (sous-cutanée vers orale), multiplier simplement par 3 peut être insuffisant en raison de la tolérance croisée incomplète. 1
Surveillance étroite requise : monitorer le patient pendant les premières 24 à 72 heures après la conversion pour évaluer l'analgésie adéquate et détecter les effets indésirables tels que la sédation, la dépression respiratoire et les nausées. 1
Voie d'administration préférée
La voie sous-cutanée est préférable à la voie intramusculaire pour la douleur cancéreuse chronique car elle est plus simple, moins douloureuse, nécessite une aiguille plus petite et présente moins de risque de lésion nerveuse. 1
La perfusion sous-cutanée continue est la méthode privilégiée chez les patients nécessitant de la morphine parentérale continue, utilisant des pousse-seringues portables permettant une administration lente et constante. 1, 2
L'absorption sous-cutanée est similaire à la voie intramusculaire, avec des concentrations plasmatiques maximales atteintes en 15 à 30 minutes et un début d'action plus rapide qu'après administration orale. 1
Situations cliniques particulières
Chez les patients présentant un œdème généralisé, des troubles de la coagulation ou une mauvaise circulation périphérique, la voie intraveineuse peut être préférée à la voie sous-cutanée. 1
Le ratio de puissance relative entre la morphine sous-cutanée et intraveineuse est identique (1:1), donc aucun ajustement de dose n'est nécessaire lors du passage d'une voie parentérale à l'autre. 1
En présence d'insuffisance rénale, tous les opioïdes doivent être utilisés avec prudence en raison de l'accumulation potentielle de métabolites actifs toxiques. 1