Dosificación de Clopidogrel en Infarto Agudo de Miocardio
Dosis de Carga
Para pacientes con IAM que serán sometidos a intervención coronaria percutánea (ICP) primaria, administre una dosis de carga de 600 mg de clopidogrel lo antes posible antes o al momento del procedimiento. 1, 2
Evidencia que Respalda la Dosis de 600 mg
La dosis de carga de 600 mg proporciona una inhibición plaquetaria más rápida y potente comparada con 300 mg, resultando en mejores desenlaces clínicos. 3
En el ensayo HORIZONS-AMI con 3,602 pacientes con IAMCEST sometidos a ICP primaria, la dosis de 600 mg comparada con 300 mg redujo significativamente la mortalidad a 30 días (1.9% vs 3.1%, p=0.03), reinfarto (1.3% vs 2.3%, p=0.02), y trombosis del stent (1.7% vs 2.8%, p=0.04), sin incrementar el sangrado. 3
Estudios adicionales confirman que 600 mg reduce eventos cardíacos adversos mayores, reinfarto y revascularización urgente en pacientes con ICP primaria, con mejor grado de perfusión miocárdica y menor fenómeno de no-reflujo. 4, 5
Momento de Administración
Administre la dosis de carga "lo antes posible" antes de la angiografía diagnóstica en pacientes seleccionados para estrategia invasiva. 6
Cuando la ICP está planeada en horas, administre la dosis inmediatamente; esperar seis horas para efecto óptimo es innecesario en casos urgentes. 6
La dosis de 600 mg administrada menos de 2 horas antes de ICP produce desenlaces comparables al pretratamiento dado 6-24 horas antes. 7
Dosis de Mantenimiento
Después de la dosis de carga, continúe con clopidogrel 75 mg diarios. 1, 2, 8
Duración del Tratamiento
Para pacientes con stent (metálico o farmacoactivo): administre clopidogrel 75 mg diarios durante al menos 12 meses si no hay alto riesgo de sangrado. 1, 2
Duración mínima: al menos 14 días después del IAMCEST, aunque el tratamiento de mantenimiento a largo plazo (1 año) es razonable y recomendado. 9, 2
Stent metálico convencional: mínimo 1 mes, idealmente hasta 12 meses (a menos que haya riesgo aumentado de sangrado, entonces mínimo 2 semanas). 1
Stent farmacoactivo: continuar durante al menos 12 meses. 1
Escenarios Clínicos Específicos
ICP No Primaria (Post-Fibrinólisis)
Si el paciente recibió fibrinolíticos y ya está tomando clopidogrel: continúe con 75 mg diarios sin dosis de carga adicional. 1
Si recibió fibrinolíticos sin tienopiridina: administre dosis de carga de 300-600 mg de clopidogrel. 1
Si no recibió fibrinolíticos: administre dosis de carga de 300-600 mg de clopidogrel. 1
Pacientes ≥75 Años con Fibrinólisis
Para pacientes menores de 75 años con IAMCEST que reciben terapia fibrinolítica, una dosis de carga de 300 mg es razonable. 9
La edad avanzada (≥75 años) requiere consideración de ajuste de dosis, especialmente cuando se combina con terapia fibrinolítica. 9
Sin Dosis de Carga
- Iniciar clopidogrel sin dosis de carga retrasará el establecimiento del efecto antiplaquetario por varios días. 8
Terapia Antiplaquetaria Dual
Aspirina: administre 162-325 mg (formulación no entérica) inmediatamente junto con clopidogrel, luego continúe con 81 mg diarios como dosis de mantenimiento preferida. 1, 2, 6
La terapia antiplaquetaria dual (aspirina + clopidogrel) reduce el desenlace compuesto de muerte cardiovascular, infarto de miocardio y accidente cerebrovascular en aproximadamente 20% en pacientes con síndrome coronario agudo. 9, 6
Consideraciones de Seguridad
Riesgo de Sangrado
La terapia antiplaquetaria dual aumenta el sangrado mayor de 2.7% a 3.7% comparado con aspirina sola, pero este incremento absoluto de 1% es considerado aceptable dado el beneficio en reducción de eventos isquémicos. 1, 6
Si el riesgo de morbilidad por sangrado supera el beneficio anticipado, considere suspensión más temprana. 1
Cirugía de Revascularización Coronaria
- Si se planea cirugía de revascularización coronaria (CABG), suspenda clopidogrel al menos 5 días (preferiblemente 7 días) antes del procedimiento, a menos que la urgencia de la revascularización supere el riesgo de sangrado excesivo. 1, 2
Contraindicaciones
Las únicas contraindicaciones absolutas son sangrado patológico activo o hipersensibilidad documentada. 6
La función renal no requiere ajuste de dosis para clopidogrel. 6
Trampas Comunes a Evitar
No suspenda abruptamente el clopidogrel en pacientes con stents coronarios, ya que esto aumenta dramáticamente el riesgo de trombosis del stent, infarto y muerte. 9
Evite inhibidores potentes de CYP2C19 (omeprazol, esomeprazol) que reducen significativamente la actividad antiplaquetaria del clopidogrel. 9
No retrase la administración esperando resultados de troponina, hemograma o función renal; el beneficio de la inhibición plaquetaria temprana supera el modesto riesgo de sangrado. 6