Dosis de Atorvastatina en Infarto Agudo de Miocardio
Se debe iniciar atorvastatina 80 mg diarios dentro de las primeras 24 horas de hospitalización por infarto agudo de miocardio y mantener esta dosis de alta intensidad a largo plazo.
Recomendación de Dosis Específica
Atorvastatina 80 mg diarios es la dosis recomendada para todos los pacientes hospitalizados con síndrome coronario agudo (SCA) o infarto agudo de miocardio (IAM), a menos que existan contraindicaciones específicas 1, 2.
Esta dosis se clasifica como terapia de alta intensidad porque reduce el LDL-C en ≥50%, y es la única dosis de estatina que ha demostrado específicamente reducir muerte y eventos isquémicos en pacientes con SCA 1, 2.
Atorvastatina 40 mg se considera terapia de intensidad moderada y NO cumple con el criterio de alta intensidad requerido en el contexto agudo 1.
Momento de Inicio
Iniciar dentro de las primeras 24 horas de admisión hospitalaria, no esperar hasta el alta 3, 1.
El inicio temprano (predescarga) mejora dramáticamente la adherencia a largo plazo: del 10% al 91% de pacientes continúan con estatinas al año cuando se inician antes del alta 2.
La ventaja terapéutica de las estatinas de alta intensidad se vuelve estadísticamente significativa tan pronto como 30 días después del evento agudo 1.
Evidencia de Beneficio Clínico
El ensayo PROVE-IT TIMI 22 (4,162 pacientes con SCA) demostró que atorvastatina 80 mg redujo eventos cardiovasculares mayores en 16% comparado con pravastatina 40 mg 1, 2.
Este beneficio aparece temprano y persiste durante el seguimiento a 24 meses 1.
El ensayo MIRACL mostró que atorvastatina 80 mg iniciada 24-96 horas después del SCA redujo isquemia recurrente sintomática que requirió rehospitalización (6.2% vs 8.4%, RR 0.74) 4.
Objetivos de LDL-C y Terapia Adicional
El objetivo primario de LDL-C después del IAM es < 55 mg/dL (< 1.8 mmol/L) 3, 1.
Si el LDL-C permanece ≥ 70 mg/dL a pesar de atorvastatina 80 mg, se recomienda agregar un agente no-estatina (ezetimibe o inhibidor PCSK9) 1.
Si el LDL-C está entre 55-69 mg/dL con la estatina máxima tolerada, es razonable agregar terapia no-estatina 1.
Consideraciones de Seguridad
Monitorear síntomas de miopatía; elevaciones de creatina quinasa >10× el límite superior normal con síntomas musculares ocurren con mayor frecuencia con regímenes agresivos de estatinas 1.
En estudios, las transaminasas hepáticas anormales (>3× límite superior normal) fueron más comunes con atorvastatina 80 mg (2.5% vs 0.6%), pero generalmente reversibles 4.
Un estudio chino con 1,102 pacientes mostró que atorvastatina 40 mg fue segura, con ALT elevada >120 U/L en 11.25% al alta, pero todos normalizaron a los 3 meses 5.
Errores Comunes a Evitar
NO discontinuar estatinas durante la hospitalización por IAM; la suspensión abrupta se asocia con mayor mortalidad a corto plazo y eventos adversos cardíacos mayores 3, 6.
NO prescribir dosis bajas o moderadas cuando está indicada terapia de alta intensidad; solo 27% de beneficiarios de Medicare reciben estatinas de alta intensidad al alta después de IAM 2.
Si el paciente ya está tomando una estatina, continuar y escalar a atorvastatina 80 mg si no está en dosis máxima tolerada 1, 6.
Ajustes por Edad
Para pacientes ≤75 años: atorvastatina 80 mg (terapia de alta intensidad) es el estándar de cuidado (Clase I, Nivel de Evidencia A) 2.
Para pacientes >75 años: considerar terapia de intensidad moderada (Clase IIa, Nivel de Evidencia B), aunque la decisión debe individualizarse según comorbilidades 2.