Médication pour la douleur chronique du zona (névralgie post-zostérienne)
Pour la douleur chronique du zona (névralgie post-zostérienne), la gabapentine constitue le traitement oral de première ligne, débutée à 300 mg le jour 1,600 mg le jour 2,900 mg le jour 3, puis titrée jusqu'à 1800-3600 mg/jour en doses divisées. 1
Traitements de première ligne
Gabapentine (premier choix oral)
- L'American College of Physicians recommande la gabapentine comme traitement pharmacologique oral de première ligne pour la névralgie post-zostérienne. 1
- Le schéma de titration rapide est : 300 mg jour 1 → 600 mg jour 2 → 900 mg jour 3, puis augmentation jusqu'à 1800-3600 mg/jour selon la réponse analgésique. 1
- L'efficacité est démontrée dans cette plage posologique, sans bénéfice additionnel au-delà de 1800 mg/jour. 1
- Attention : les doses inférieures à 1800 mg/jour sont généralement sous-thérapeutiques. 2
- Les effets secondaires incluent somnolence, étourdissements et ataxie chez environ 80% des patients, mais sont généralement tolérables. 1
Antidépresseurs tricycliques
- La nortriptyline est préférée à l'amitriptyline en raison d'une meilleure tolérabilité avec un bénéfice analgésique équivalent (NNT = 2,64). 1
- Posologie : débuter 10-25 mg au coucher, augmenter tous les 3-7 jours jusqu'à 25-100 mg au coucher selon la tolérance. 1
- Chez les personnes âgées, commencer à 10 mg et titrer plus lentement. 1
- Les effets anticholinergiques peuvent limiter l'utilisation, particulièrement chez les patients ≥65 ans. 1
Traitements topiques (excellents pour douleur localisée)
- Les timbres de lidocaïne 5% offrent un excellent soulagement (NNT = 2) avec absorption systémique minimale, particulièrement adaptés aux personnes âgées ou avec comorbidités. 1
- Peuvent être portés 12-24 heures par jour sur les zones affectées. 1
- Le timbre de capsaïcine 8% appliqué une seule fois procure un soulagement pendant au moins 12 semaines. 1
- Prétraiter la zone avec lidocaïne 4% pendant 60 minutes avant l'application de capsaïcine pour réduire l'érythème et la douleur. 1
Traitements de deuxième ligne
Prégabaline
- Considérée si réponse inadéquate à la gabapentine, avec un NNT de 4,93. 1
- Dose efficace typique : 150-600 mg/jour en deux prises divisées. 1
- Approuvée par la FDA pour la névralgie post-zostérienne, supportant son utilisation chronique lorsque cliniquement indiqué. 1, 3
Inhibiteurs de la recapture de la sérotonine-noradrénaline (IRSN)
- La duloxétine et la venlafaxine peuvent être considérées si la gabapentine procure une réponse inadéquate. 1
- Particulièrement utiles chez les patients avec dépression comorbide. 4
Opioïdes (utilisation prudente)
- L'oxycodone, la morphine à libération prolongée et la méthadone démontrent une efficacité (NNT = 2,67). 1
- Ne doivent PAS être utilisés en première ligne en raison des risques de pronociception, troubles cognitifs, dépression respiratoire, changements endocriniens/immunologiques et potentiel d'abus et de dépendance. 1
- Le tramadol montre une efficacité avec un NNT de 4,76. 1
Thérapie combinée
- La combinaison de médicaments (ex : morphine + gabapentine ou gabapentine + nortriptyline) peut être plus efficace lorsque les agents seuls procurent un soulagement inadéquat, permettant des doses plus faibles de chaque médicament avec des effets additifs. 1
Considérations spéciales pour les personnes âgées
- Débuter tous les médicaments à doses plus faibles et titrer plus lentement pour minimiser les effets indésirables. 1
- Les traitements topiques sont particulièrement précieux en raison de l'exposition systémique minimale. 1
- Surveiller étroitement la somnolence, les étourdissements et la confusion mentale liés aux gabapentinoïdes, car ils augmentent le risque de chutes. 1
Pièges critiques à éviter
- La lamotrigine n'est PAS recommandée pour la névralgie post-zostérienne en raison du manque de preuves convaincantes d'efficacité et du risque d'éruption cutanée associée. 1
- Les corticostéroïdes systémiques ne procurent aucun bénéfice pour la névralgie post-zostérienne établie et exposent les patients à l'hyperglycémie, l'ostéoporose, l'hypertension et l'immunosuppression. 1
- Ne pas sous-doser la gabapentine ; les doses < 1800 mg/jour sont typiquement sous-thérapeutiques. 2
Durée du traitement
- La névralgie post-zostérienne peut persister pendant des mois à des années ; un traitement à long terme est souvent nécessaire. 1
- Aucune durée maximale prédéfinie n'existe pour la prégabaline lorsque cliniquement indiqué. 1
- Réévaluation périodique recommandée, car la névralgie post-zostérienne peut s'améliorer avec le temps. 1