Traitement de la douleur du zona
Pour la douleur aiguë du zona, initiez immédiatement un traitement antiviral oral par valacyclovir 1 gramme trois fois par jour pendant 7 à 10 jours, en continuant jusqu'à ce que toutes les lésions soient croûteuses, et ajoutez du gabapentin titré jusqu'à 2400 mg par jour en doses fractionnées pour la douleur neuropathique. 1, 2
Traitement antiviral : pierre angulaire du traitement
Le traitement antiviral doit être initié dans les 72 heures suivant l'apparition de l'éruption pour une efficacité optimale, bien que des données observationnelles suggèrent un bénéfice même au-delà de cette fenêtre. 1, 3
Options antivirales de première ligne
- Valacyclovir 1 gramme par voie orale trois fois par jour pendant 7 à 10 jours est le traitement de première ligne recommandé pour le zona non compliqué. 1, 2
- Famciclovir 500 mg par voie orale trois fois par jour pendant 7 à 10 jours représente une alternative équivalente avec une posologie pratique. 1, 4
- Acyclovir 800 mg par voie orale cinq fois par jour pendant 7 à 10 jours reste efficace mais nécessite une administration plus fréquente. 1, 2
Le valacyclovir présente une biodisponibilité supérieure à l'acyclovir et réduit significativement la durée de la douleur associée au zona et de la névralgie post-zostérienne par rapport à l'acyclovir. 3, 5 Les études méta-analytiques confirment que le valacyclovir et le famciclovir démontrent une efficacité similaire dans la réduction de la douleur associée au zona. 1, 6
Point final du traitement
Continuez le traitement antiviral jusqu'à ce que toutes les lésions soient complètement croûteuses, et non pas pour une durée arbitraire de 7 jours. 1, 2 Chez les patients immunodéprimés, les lésions peuvent continuer à se développer pendant 7 à 14 jours et guérir plus lentement, nécessitant une prolongation du traitement bien au-delà de 7 à 10 jours. 1
Gestion de la douleur neuropathique aiguë
Traitement pharmacologique de première ligne
- Le gabapentin est l'agent oral de première ligne pour la douleur neuropathique aiguë due au zona, titré en doses fractionnées jusqu'à 2400 mg par jour. 1
- Le gabapentin améliore la qualité du sommeil, mais la somnolence survient chez environ 80 % des patients traités. 1
- La prégabaline peut être ajoutée pour les patients dont la douleur reste non contrôlée avec le gabapentin seul. 1
Thérapies adjuvantes
- Les inhibiteurs de la recapture de la sérotonine-noradrénaline (IRSN) peuvent être envisagés comme adjuvants. 1
- Une seule application d'un patch de capsaïcine à 8 % procure une analgésie durant au moins 12 semaines pour la douleur neuropathique périphérique chronique. 1
- Pour atténuer l'érythème et la sensation de brûlure associés à la capsaïcine, une préparation de lidocaïne à 4 % peut être appliquée pendant 60 minutes, puis retirée avant l'administration de capsaïcine. 1
Analgésiques en vente libre
- L'acétaminophène et l'ibuprofène sont recommandés pour soulager la douleur aiguë associée au zona chez les adultes par ailleurs en bonne santé. 1
- L'application de glace ou de compresses froides peut être utilisée pour réduire la douleur et le gonflement de l'éruption pendant la phase aiguë. 1
Rôle des corticostéroïdes : bénéfice limité
L'ajout de prednisolone (40 mg par jour avec réduction progressive sur trois semaines) au traitement par acyclovir procure une réduction légèrement supérieure de la douleur pendant la phase aiguë (jours 7 et 14), mais n'offre aucun bénéfice significatif dans la prévention de la névralgie post-zostérienne. 7 Les corticostéroïdes comportent des risques importants, particulièrement chez les patients âgés et immunodéprimés, incluant une susceptibilité accrue aux infections, hypertension, myopathie, glaucome, et ostéopénie. 1 Les corticostéroïdes ne doivent généralement pas être utilisés de manière systématique dans le traitement du zona. 1, 7
Indications pour le traitement intraveineux
Passez à l'acyclovir intraveineux 10 mg/kg toutes les 8 heures dans les situations suivantes : 1, 2
- Zona disséminé (≥ 3 dermatomes, atteinte viscérale, ou lésions hémorragiques)
- Immunosuppression sévère (chimiothérapie active, VIH avec CD4 bas, transplantation d'organe)
- Complications du système nerveux central (encéphalite, méningite, syndrome de Guillain-Barré)
- Maladie oculaire ou faciale compliquée
Continuez le traitement intraveineux pendant au moins 7 à 10 jours et jusqu'à résolution clinique, puis passez à la thérapie orale pour compléter le traitement. 1, 2
Surveillance et échec du traitement
- Évaluez la fonction rénale au début du traitement et surveillez-la une à deux fois par semaine pendant le traitement par acyclovir intraveineux. 1
- Si les lésions n'ont pas commencé à se résoudre dans les 7 à 10 jours, suspectez une résistance à l'acyclovir et obtenez une culture virale avec test de sensibilité. 1
- Pour le VZV résistant à l'acyclovir confirmé en laboratoire, le traitement recommandé est le foscarnet 40 mg/kg par voie intraveineuse toutes les 8 heures jusqu'à résolution clinique. 1, 2
Considérations importantes
- Les antiviraux topiques sont substantiellement moins efficaces que le traitement systémique et ne doivent pas être utilisés. 1, 2
- Les patients restent contagieux jusqu'à ce que toutes les lésions soient complètement croûteuses ; évitez le contact avec les personnes susceptibles. 1
- Assurez une hydratation adéquate pendant le traitement par acyclovir ou valacyclovir pour réduire le risque de néphrotoxicité. 1
- Chez les patients présentant une insuffisance rénale, des ajustements posologiques sont obligatoires pour prévenir l'insuffisance rénale aiguë. 1
Prévention des épisodes futurs
Le vaccin recombinant contre le zona (Shingrix) est fortement recommandé pour tous les adultes âgés de 50 ans et plus, indépendamment des épisodes antérieurs de zona, procurant une efficacité supérieure à 90 % dans la prévention des futurs épisodes. 1, 2 La vaccination doit être administrée après la guérison de l'épisode actuel. 1