Acide tranexamique et rupture de varices œsophagiennes
L'acide tranexamique ne doit PAS être utilisé pour le traitement du saignement par rupture de varices œsophagiennes, car il augmente le risque thromboembolique veineux de près de 2 fois sans réduire la mortalité ni le resaignement. 1
Contre-indication formelle dans le saignement variqueux
- L'Association Européenne pour l'Étude du Foie émet une recommandation forte (niveau de preuve 2) contre l'utilisation de l'acide tranexamique chez les patients cirrhotiques présentant un saignement variqueux actif. 1
- L'essai HALT-IT, incluant 12 009 patients avec hémorragie digestive haute aiguë, n'a démontré aucun effet bénéfique de l'acide tranexamique sur la mortalité liée au saignement dans les 5 jours. 1, 2
- L'analyse en sous-groupe spécifique aux patients avec suspicion de saignement variqueux et maladie hépatique n'a montré aucune réduction de mortalité. 1
Profil de risque défavorable
- Risque thromboembolique veineux: L'acide tranexamique augmente le risque d'événements thromboemboliques veineux de presque 2 fois (RR 1.85, IC 95% 1.15-2.98) chez les patients avec hémorragie digestive. 1, 2
- Absence de bénéfice: Aucune réduction du taux de resaignement n'a été observée avec l'acide tranexamique dans cette population. 1
- Mécanisme inapproprié: Les patients cirrhotiques présentent fréquemment un état hypofibrinolytique plutôt qu'hyperfibrinolytique, rendant les antifibrinolytiques mécanistiquement inappropriés. 1
Prise en charge standard recommandée
Le saignement variqueux est avant tout un problème mécanique lié à l'hypertension portale, non un trouble de la coagulation. 1
- Thérapie vasoconstrictrice: Initier immédiatement avant l'endoscopie (terlipressine, somatostatine ou octréotide). 1
- Antibioprophylaxie: Administrer des antibiotiques prophylactiques pour réduire la mortalité et prévenir la péritonite bactérienne spontanée. 1
- Ligature endoscopique: Réaliser une ligature élastique des varices (EBL) pour l'hémostase définitive. 1
- Correction de l'hémostase: Si l'hémostase est obtenue avec les médicaments abaissant la pression portale et le traitement endoscopique, la correction des anomalies hémostatiques n'est PAS indiquée. 1
Pièges cliniques à éviter
- Ne pas administrer de produits sanguins de façon systématique: L'administration de produits sanguins augmente paradoxalement la pression portale, aggravant potentiellement le saignement. 1
- Ne pas confondre avec le saignement traumatique: Contrairement au trauma où l'acide tranexamique réduit la mortalité de 32% si administré dans la première heure 3, il n'a aucun bénéfice dans le saignement variqueux et augmente les complications thrombotiques. 1, 2
- Ne pas utiliser l'acide tranexamique en attendant l'endoscopie: La priorité est le contrôle vasculaire pharmacologique et endoscopique, non l'antifibrinolyse. 1
Contexte spécifique: Varices périphériques vs œsophagiennes
Si la question concerne une varice périphérique superficielle rompue (membre inférieur) plutôt qu'une varice œsophagienne, l'approche diffère radicalement:
- Compression directe et élévation du membre constituent le traitement de première ligne pour les varices superficielles rompues.
- L'acide tranexamique pourrait théoriquement être envisagé dans ce contexte non-portal, mais aucune évidence spécifique n'existe pour cette indication.
- Le risque thromboembolique reste préoccupant, avec un ratio de risque ajusté de 4.0 (IC 95% 1.8-8.8) pour la thrombose veineuse profonde chez les femmes utilisant l'acide tranexamique oral. 4
En pratique clinique réelle, pour toute rupture de varice, la priorité absolue est le contrôle mécanique du saignement (compression, ligature, sclérose) plutôt que l'approche pharmacologique antifibrinolytique.