What is the diagnosis and first-line treatment for a woman presenting with vulvovaginal itching, burning, thick white “cottage‑cheese” discharge, and vulvar erythema?

Vaginite à Candida : Diagnostic et Traitement de Première Ligne

Pour une femme présentant des démangeaisons vulvovaginales, une sensation de brûlure, un écoulement blanc épais « en fromage cottage » et un érythème vulvaire, le diagnostic est une candidose vulvovaginale et le traitement de première ligne consiste soit en fluconazole 150 mg par voie orale en dose unique, soit en azolés topiques pendant 1 à 7 jours, avec des taux de guérison dépassant 90 %. 1

Confirmation Diagnostique

Avant d'initier le traitement, confirmez le diagnostic par les éléments suivants :

• Mesure du pH vaginal : Un pH ≤ 4,5 est caractéristique de la candidose vulvovaginale et permet de l'exclure de la vaginose bactérienne ou de la trichomonase (pH > 4,5). 2, 1
• Examen microscopique : Préparez un montage humide avec KOH à 10 % pour visualiser les levures bourgeonnantes ou les pseudohyphes ; cette technique améliore la visualisation en dissolvant le matériel cellulaire. 2, 1
• Examen clinique : Recherchez un érythème vulvaire, un œdème et un écoulement blanc épais adhérent ; l'absence d'odeur nauséabonde distingue la candidose des autres infections. 2, 3

Piège à éviter : Ne traitez jamais sur la base des symptômes seuls, car l'autodiagnostic n'est fiable que dans 30 à 50 % des cas. 1 La vaginose bactérienne et la trichomonase présentent des symptômes similaires mais nécessitent des traitements différents. 4

Options Thérapeutiques de Première Ligne

Traitement Oral (Candidose Non Compliquée)

• Fluconazole 150 mg par voie orale en dose unique est l'option la plus pratique et atteint des taux de guérison > 90 %. 1, 4

Traitements Topiques (Candidose Non Compliquée)

Les azolés topiques sont aussi efficaces que le fluconazole oral et constituent le traitement de choix pendant la grossesse : 2, 1

• Clotrimazole 1 % crème, 5 g par voie intravaginale quotidiennement pendant 7 jours 2, 1
• Miconazole 2 % crème, 5 g par voie intravaginale quotidiennement pendant 7 jours 1, 5
• Terconazole 0,4 % crème, 5 g par voie intravaginale quotidiennement pendant 7 jours 1
• Miconazole 200 mg suppositoire vaginal quotidiennement pendant 3 jours 1

Les azolés topiques sont plus efficaces que la nystatine, avec des taux de soulagement des symptômes et de cultures négatives de 80 à 90 % après achèvement du traitement. 2

Candidose Compliquée ou Sévère

Lorsque l'érythème vulvaire est marqué, avec œdème, excoriation ou fissures, évitez les régimes en dose unique et prescrivez un traitement prolongé : 1

• Azolés topiques pendant 7 à 14 jours (clotrimazole, miconazole ou terconazole) 2, 1
• OU fluconazole 150 mg toutes les 72 heures pour un total de 2 à 3 doses 1

Candidose Vulvovaginale Récurrente (≥ 4 Épisodes/An)

Pour les patientes présentant ≥ 4 épisodes symptomatiques en 12 mois, adoptez une approche en deux phases : 1

1. Phase d'induction : 10 à 14 jours d'azolés topiques ou de fluconazole oral pour obtenir une rémission. 1
2. Phase de maintenance : Fluconazole 150 mg par voie orale une fois par semaine pendant 6 mois, ce qui contrôle les symptômes chez > 90 % des patientes pendant le traitement. 1

Après l'arrêt de la thérapie de maintenance, un taux de récidive de 40 à 50 % doit être anticipé. 1 Cette condition chronique nécessite souvent une suppression à long terme plutôt qu'une guérison définitive. 1

Populations Spéciales

Grossesse

• Évitez le fluconazole oral pendant la grossesse en raison de son association avec des avortements spontanés et des malformations congénitales. 1
• Utilisez uniquement des azolés topiques pendant 7 jours (clotrimazole, miconazole ou terconazole). 1, 3

Patientes Séropositives au VIH

• Les régimes thérapeutiques et les taux de réponse sont identiques à ceux des femmes séronégatives au VIH ; aucune modification du traitement n'est nécessaire en fonction du statut VIH seul. 2, 1

Infections à Candida glabrata

• L'acide borique 600 mg en capsule vaginale quotidiennement pendant 14 jours est le traitement de première ligne pour les espèces non-albicans, car C. glabrata présente une sensibilité réduite aux azolés standard. 1

Pièges Cliniques Critiques

• Ne traitez pas la colonisation asymptomatique : 10 à 20 % des femmes hébergent des espèces de Candida dans le vagin sans infection. 2, 1
• Ne recommandez pas l'automédication en vente libre sauf si la patiente a déjà reçu un diagnostic confirmé de candidose vulvovaginale et présente des symptômes identiques récurrents. 1, 3
• Ne traitez pas systématiquement les partenaires sexuels : La candidose vulvovaginale n'est pas une infection sexuellement transmissible ; le traitement du partenaire ne réduit pas les taux de récidive. 1, 3
• Maintenez une vigilance pour les infections sexuellement transmissibles concomitantes : La candidose vulvovaginale peut coexister avec des IST ; effectuez des tests appropriés lorsque cela est cliniquement indiqué. 2, 3

Suivi

• Conseillez aux patientes de consulter uniquement si les symptômes persistent après le traitement ou récidivent dans les 2 mois. 1, 3
• Pour les patientes présentant ≥ 3 épisodes en 12 mois, obtenez une culture vaginale pour identifier les espèces de Candida, car les souches non-albicans répondent moins bien aux azolés standard. 1