What are the indications for performing thoracentesis (pleural tap)?

胸水穿刺の適応

胸水穿刺は、原因不明の胸水または呼吸機能を障害する胸水が存在する場合に実施すべきであり、超音波ガイド下で行うことで気胸のリスクを8.9%から1.0%に低減できます。 1, 2

診断的適応

原因不明の胸水

• 原因不明の片側性胸水または心拡大を伴わない両側性胸水に対して、病因を特定するために胸水穿刺を実施すべきです 2
• 胸水穿刺は閉鎖針生検よりも診断率が高く、10%未満の症例のみが診断未確定となります 2
• 初回の細胞診が陰性の場合、2回目の胸水穿刺により25〜28%の症例で悪性腫瘍の診断が得られます 2, 3

傍肺炎性胸水

• 肺炎で入院後48時間経過しても発熱または全身状態不良が持続する場合、傍肺炎性胸水/膿胸を除外する必要があります 1
• 傍肺炎性胸水または膿胸が疑われる小児は全例入院が必要です 1

悪性腫瘍の疑い

• 肺癌が疑われる患者に胸水が存在する場合、細胞診検査のために胸水穿刺を実施すべきです 1
• 悪性胸水の診断には、少なくとも25mL、可能であれば50mLの胸水を採取することが推奨されます 2, 3

治療的適応

症状緩和

• 症状のある胸水による呼吸困難の緩和のために胸水穿刺を実施すべきです 2
• 呼吸不全を伴う胸水は、基礎疾患に関わらず緊急の治療的適応となります 4

悪性胸水の管理

• 再発性悪性胸水で呼吸障害を引き起こす場合、特に治療的胸水穿刺の適応となります 2
• 進行した疾患とパフォーマンスステータスが不良な患者では、外来での定期的な胸水穿刺が緩和療法として有用です 2

肺の再膨張能の評価

• 胸膜癒着術を検討する前に、大量胸水穿刺により症状の改善と肺の再膨張能を評価すべきです 2
• 悪性胸水の少なくとも30%で非再膨張性肺が存在し、これは胸膜癒着術の禁忌となる可能性があります 2

実施前の必須評価

画像検査

• 胸部X線撮影により胸水の大きさ、左右差、縦隔偏位の有無を確認すべきです 2, 3
• 超音波検査は胸水の存在を確認するために必須です 1
• 超音波ガイド下での胸水穿刺により、気胸のリスクが19%減少し（6.0%から1%未満へ）、穿刺成功率が100%に達します 2, 3

出血リスク評価

• PT/INR比が1.4未満、または正常値の中央値の2倍以内であれば安全に実施可能です 3
• 血小板数が50,000/μL以上であれば安全に実施可能です 3
• 血清クレアチニン値が6.0 mg/dLを超える場合は出血リスクが著しく増加します 3, 4
• 尿毒症患者では、処置前にデスモプレシン（DDAVP）投与により出血リスクを低減できます 3, 4

絶対禁忌

• 穿刺部位の皮膚感染 3
• 循環性ショックまたは呼吸不全による臨床的不安定状態 3
• 脊髄圧迫の臨床的疑い 3
• インフォームドコンセントの欠如 3

相対禁忌

• 胸水量が1cm未満の最小限の胸水（ただし超音波ガイド下では実施可能な場合があります） 3
• 人工呼吸器管理中（ただし超音波で明確に胸水が確認できれば実施可能） 3
• 広範な胸膜癒着により安全な穿刺が困難な場合 2

重要な注意点

無症状の悪性胸水

• 無症状の悪性胸水患者に対しては、診断目的または分子マーカー検査が必要な場合を除き、ルーチンの胸水穿刺は実施すべきではありません 2
• 観察データによると、これらの患者はフォローアップ中に介入を必要とすることはまれです 2

排液量の制限

• 胸腔内圧モニタリングを行わない場合、1回の穿刺での排液量は1〜1.5Lに制限すべきです 2, 3, 4
• 患者が咳嗽、胸部不快感、呼吸困難を訴えた場合は直ちに排液を中止すべきです 2

反復穿刺の回避

• 小児で重大な胸膜感染がある場合、最初からドレーンを挿入すべきであり、反復穿刺は推奨されません 1
• 悪性胸水の初回再発後は、反復穿刺ではなく確定的介入（胸膜癒着術または留置カテーテル）を検討すべきです 3

穿刺後の持続する呼吸困難

• 胸水除去後も呼吸困難が持続する場合、リンパ管癌症、無気肺、肺塞栓症、腫瘍塞栓、気管支内閉塞などの他の原因を評価すべきです 2, 3

合併症のモニタリング

• 気胸：突然の胸痛、呼吸困難、呼吸音減弱、頻脈 2
• 再膨張性肺水腫：1.5L以上の急速な排液後に発生する可能性があります 2
• 超音波ガイド下では、気胸のリスクが約90%減少します（8.9%から1.0%へ） 2, 3