Diagnosi del Feocromocitoma
La diagnosi di feocromocitoma si basa sulla misurazione delle metanefrine plasmatiche libere, che rappresentano il test di screening di prima linea con la massima sensibilità (96-100%) e specificità (89-98%), seguito da imaging con risonanza magnetica per la localizzazione anatomica. 1, 2
Approccio Diagnostico Biochimico
Test di Prima Linea
- Le metanefrine plasmatiche libere sono il test diagnostico iniziale raccomandato, con sensibilità del 96-100% e specificità dell'89-98%, superiore a tutti gli altri marcatori biochimici 1, 2
- Il prelievo ideale richiede un catetere venoso con il paziente in posizione supina per 30 minuti, per limitare i falsi positivi 1
- Come alternativa accettabile, specialmente nei pazienti pediatrici, si possono utilizzare le metanefrine frazionate urinarie delle 24 ore (sensibilità 86-97%, specificità 86-95%) 1
Interpretazione dei Risultati
- Se i livelli sono ≥4 volte il limite superiore della norma: procedere direttamente all'imaging per localizzare il tumore, poiché questo grado di elevazione è diagnostico 1
- Se i livelli sono 2-4 volte il limite superiore: ripetere il test dopo 2 mesi e considerare test genetici, specialmente nei pazienti giovani 1
- Se i livelli sono marginalmente elevati (1-2 volte): ripetere il test dopo 6 mesi oppure eseguire il test di soppressione con clonidina se il sospetto clinico rimane elevato 1
Test di Conferma: Clonidina Suppression Test
- Il test di soppressione con clonidina è raccomandato dalla Società Europea di Ipertensione nei casi con risultati equivoci (1-4 volte il limite superiore) quando persiste un forte sospetto clinico 1
- Questo test ha una specificità del 100% e sensibilità del 96% per distinguere il vero feocromocitoma dalle elevazioni false positive 1
- Non utilizzare mai questo test come screening iniziale o quando i livelli di metanefrine sono già marcatamente elevati 1
Marcatori Aggiuntivi
- La misurazione della metossitirammina plasmatica, quando disponibile, fornisce informazioni utili sul rischio di malignità 3, 1
- Attenzione: la metossitirammina urinaria non è utile poiché deriva dalla decarbossilazione renale della DOPA, non dalla produzione tumorale 1
Localizzazione Anatomica con Imaging
Imaging di Prima Linea
- La risonanza magnetica (RM) è preferita alla TC per il sospetto feocromocitoma, poiché il mezzo di contrasto iodato nella TC può precipitare una crisi ipertensiva 3, 2
- La TC può essere utilizzata solo dopo aver escluso definitivamente il feocromocitoma con test biochimici 1
- L'imaging deve includere addome e torace per identificare eventuali metastasi 1
Imaging Funzionale
- La PET con 18F-FDG è superiore alla scintigrafia con MIBG per identificare feocromocitomi maligni, particolarmente nei pazienti con mutazione SDHB 3, 1
- L'imaging funzionale è indicato quando sono presenti caratteristiche ad alto rischio: 1
- Dimensioni del tumore ≥5 cm
- Paraganglioma extra-surrenalico
- Mutazione germinale SDHB
- Metossitirammina plasmatica >3 volte il limite superiore
Presentazione Clinica che Richiede Screening
Triade Classica
- La triade di cefalea, palpitazioni e sudorazione episodica ha una specificità diagnostica del 90% e sensibilità del 93,8% 1, 4, 5
- Quando questa triade è assente, il valore di esclusione è del 99,9% 1
Indicazioni Specifiche per lo Screening
- Ipertensione ad esordio precoce (<30 anni) 1
- Ipertensione resistente (PA >140/90 mmHg nonostante ≥3 farmaci antipertensivi incluso un diuretico) 1
- Ipertensione parossistica con sintomi classici 1
- Significativa variabilità pressoria 1
- Storia familiare di feocromocitoma o sindromi ereditarie (MEN2, VHL, NF1, mutazioni SDHx) 1, 2
Considerazioni Genetiche
- Circa il 35% dei feocromocitomi sono ereditari con trasmissione autosomica dominante 1, 2
- I tumori bilaterali o extra-surrenalici sono indicazioni per test genetici 1
- Le mutazioni SDHB sono associate a rischio più elevato di malignità e richiedono sorveglianza intensiva per tutta la vita 3, 1, 2
- Le mutazioni SDHD mostrano imprinting materno: solo l'eredità paterna causa la malattia 1
Precauzioni Critiche
Procedure Controindicate
- La biopsia con ago sottile di un sospetto feocromocitoma è assolutamente controindicata poiché può scatenare una crisi ipertensiva fatale 3, 1
- Non eseguire mai imaging o procedure invasive prima della conferma biochimica, poiché i feocromocitomi non riconosciuti possono causare crisi ipertensive pericolose per la vita 1
Interferenze Farmacologiche
- Diversi farmaci e alimenti possono interferire con l'analisi delle metanefrine e devono essere evitati prima del test 1
- Importante: gli antiipertensivi comuni non influenzano la misurazione delle metanefrine plasmatiche libere quando si utilizza l'analisi LC-MS/MS 1
- Gli alfa-bloccanti selettivi come la doxazosina non interferiscono con i test e possono essere continuati 1
Falsi Positivi
- I pazienti ipertesi possono avere metaboliti delle catecolamine elevati, specialmente con obesità, apnea ostruttiva del sonno o uso di antidepressivi triciclici 1
- Le elevazioni false positive sono solitamente <4 volte il limite superiore della norma 1
Algoritmo Diagnostico Strutturato
Valutazione clinica iniziale: identificare sintomi classici (cefalea, palpitazioni, sudorazione) e fattori di rischio 1
Test biochimico: misurare metanefrine plasmatiche libere (con catetere venoso e 30 minuti in posizione supina se possibile) 1, 2
Interpretazione risultati:
Imaging: RM addominale (preferita) o TC (solo dopo esclusione biochimica) 3, 2
Imaging funzionale: se caratteristiche ad alto rischio presenti 1
Test genetici: se tumore bilaterale, extra-surrenalico, o storia familiare 1, 2
Follow-up Post-Operatorio
- Test biochimico 8-14 giorni dopo l'intervento per verificare la resezione completa 2
- Sorveglianza a lungo termine con valutazione clinica, test biochimici e TC torace/addome secondo indicazione clinica 2
- I pazienti con mutazioni SDHB richiedono monitoraggio per tutta la vita a causa del rischio più elevato di malignità 1, 2