In an 82-year-old patient with severe iron-deficiency anemia (hemoglobin ~53 g/L) and normal upper endoscopy and colonoscopy, what is the appropriate immediate management and next diagnostic step?

Prise en charge immédiate d'une anémie ferriprive sévère chez un patient de 82 ans avec endoscopies négatives

Débutez immédiatement une supplémentation en fer par voie orale (sulfate ferreux 200 mg deux fois par jour) et recherchez systématiquement une maladie cœliaque et une pathologie du grêle, car les endoscopies bidirectionnelles normales n'excluent pas une source de saignement significative. 1, 2

Gestion immédiate et supplémentation martiale

• Initiez sans délai un traitement par fer oral (100-200 mg de fer élémentaire par jour) même si l'anémie est sévère (Hb 53 g/L), car cela ne doit pas être différé en attendant des investigations supplémentaires 3
• Continuez la supplémentation pendant 3 mois après normalisation de l'hémoglobine pour reconstituer les réserves en fer 1, 3
• Surveillez l'hémoglobine et le VGM tous les 3 mois pendant la première année, puis annuellement 1, 3

Investigations complémentaires obligatoires

Dépistage de la maladie cœliaque

• Effectuez une sérologie cœliaque (anticorps anti-transglutaminase tissulaire ou anti-endomysium) car 2-6% des patients avec anémie ferriprive ont une maladie cœliaque 1, 2, 4
• Si la sérologie n'a pas été faite lors de la gastroscopie initiale, des biopsies duodénales auraient dû être prélevées systématiquement même avec une muqueuse d'aspect normal 1, 2
• Envisagez une seconde gastroscopie avec biopsies duodénales si cela n'a pas été fait initialement 1, 2

Exclusion d'une source urinaire

• Réalisez une analyse d'urine pour rechercher une hématurie microscopique, car les tumeurs des voies urinaires peuvent rarement causer une anémie ferriprive 1, 3
• Si une hématurie est détectée, complétez par une échographie rénale 2

Revue médicamenteuse critique

• Arrêtez immédiatement tous les AINS et l'aspirine si le patient en prend, car ce sont les causes les plus fréquentes de saignement digestif occulte 3, 4
• Documentez l'utilisation d'anticoagulants, mais cela ne doit pas empêcher une investigation complète 4

Indications pour l'exploration du grêle

L'exploration du grêle est indiquée dans votre cas car le patient présente une anémie sévère (Hb 53 g/L) malgré des endoscopies bidirectionnelles normales 1, 3

Critères justifiant l'investigation du grêle

• Anémie transfusion-dépendante (votre patient avec Hb 53 g/L nécessite probablement des transfusions) 1, 3, 4
• Absence de réponse au traitement martial après correction des déficits alimentaires et arrêt des AINS 1, 3, 4
• Anémie sévère persistante malgré une supplémentation adéquate 1, 2

Modalités d'exploration du grêle

• La vidéocapsule endoscopique est l'examen de première ligne pour explorer le grêle car elle est très sensible pour les lésions muqueuses 1, 2
• L'entéro-IRM ou l'entéro-TDM sont des alternatives complémentaires, particulièrement utiles pour les pathologies inflammatoires ou néoplasiques 1
• L'entéroscopie peut être nécessaire si la capsule identifie des angiodysplasies du grêle nécessitant un traitement 1, 3

Lésions fréquemment manquées à rechercher spécifiquement

Lors d'une éventuelle seconde gastroscopie

• Érosions de Cameron dans une hernie hiatale volumineuse (souvent non détectées sans examen minutieux) 2, 3
• Angiectasies gastriques ou duodénales (représentent jusqu'à 80% des saignements occultes) 2
• Ectasie vasculaire antrale, ulcères de la face postérieure du bulbe duodénal, lésions de Dieulafoy 2
• Utilisez un endoscope avec capuchon pour examiner les zones aveugles (petite courbure haute, sous l'incisure angulaire, face postérieure du bulbe) 2

Pathologie double

• 10-15% des patients ont une pathologie double (lésions simultanées dans le tractus digestif supérieur et inférieur), ce qui justifie de ne jamais accepter une seule lésion bénigne comme explication définitive 1, 2, 4

Pièges à éviter dans ce contexte

• Ne présumez jamais qu'une carence alimentaire seule explique une anémie aussi sévère (Hb 53 g/L) sans investigation complète 3, 4
• Ne considérez pas que les endoscopies normales excluent une pathologie digestive - les lésions du grêle (angiodysplasies, tumeurs) sont fréquemment manquées 1, 2
• N'attribuez pas l'anémie uniquement à l'âge avancé - une investigation complète reste indiquée à 82 ans si l'état général le permet 1
• La décision d'investigation doit tenir compte du statut fonctionnel, des comorbidités et des objectifs de soins du patient dans une démarche de décision partagée 2, 4

Surveillance de la réponse thérapeutique

• Une élévation de l'hémoglobine ≥10 g/L en 2 semaines confirme une carence martiale vraie même si les tests biologiques étaient équivoques 1, 4
• Si l'hémoglobine et le VGM ne peuvent être normalisés malgré un traitement adéquat, reconsidérez l'exploration du grêle 1, 3
• L'anémie ferriprive récidive chez une minorité de patients lors du suivi à long terme, justifiant une surveillance prolongée 1

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