Manejo de Hipertensión Sistólica Aislada en Paciente de 72 Años con Losartán
En un paciente de 72 años con hipertensión sistólica aislada (150/70 mmHg) que ya toma losartán, debe agregarse un bloqueador de canal de calcio dihidropiridínico como primera opción, con un diurético tiazídico como alternativa igualmente válida.
Evidencia que Respalda la Elección del Fármaco
Bloqueadores de Canal de Calcio: Opción Preferente
Los bloqueadores de canal de calcio dihidropiridínicos (como amlodipino 5–10 mg diarios) son agentes de primera línea específicamente recomendados para hipertensión sistólica aislada en adultos mayores, con evidencia robusta de ensayos clínicos aleatorizados que demuestran reducción de eventos cardiovasculares. 1
La Sociedad Europea de Cardiología establece que los bloqueadores de canal de calcio dihidropiridínicos han demostrado beneficio en morbimortalidad cardiovascular en hipertensión sistólica aislada, designándolos como agentes de primera línea junto con diuréticos tiazídicos. 1
En pacientes ancianos con hipertensión sistólica aislada, los bloqueadores de canal de calcio son particularmente efectivos porque la hipertensión en este grupo es predominantemente de bajo nivel de renina, y estos fármacos no dependen del sistema renina-angiotensina para su efecto. 2
Diuréticos Tiazídicos: Alternativa Equivalente
Los diuréticos tiazídicos poseen la evidencia más sólida para reducción de eventos cardiovasculares en hipertensión sistólica aislada, con reducciones absolutas de riesgo de 1.13% para accidente cerebrovascular, 1.25% para eventos cardíacos y 1.64% para mortalidad. 1
La clortalidona 12.5–25 mg diarios es preferible sobre hidroclorotiazida debido a su vida media más prolongada (40–60 horas versus 6–12 horas) y control de presión arterial superior durante 24 horas. 1
Los diuréticos tiazídicos son la única clase de antihipertensivos que ha demostrado reducir el riesgo de eventos cardiovasculares específicamente en pacientes con hipertensión sistólica aislada en ensayos clínicos aleatorizados. 3
Algoritmo de Decisión Clínica
Paso 1: Agregar Bloqueador de Canal de Calcio
Iniciar amlodipino 5 mg una vez al día, con titulación gradual a 10 mg después de 2–4 semanas si la presión arterial permanece ≥140/90 mmHg. 1, 4
La combinación de losartán (bloqueador del sistema renina-angiotensina) más amlodipino (vasodilatador) proporciona mecanismos complementarios que han demostrado control superior de presión arterial comparado con cualquier agente solo. 5
Esta combinación puede reducir el edema periférico asociado con amlodipino cuando se usa en monoterapia. 5
Paso 2: Alternativa con Diurético Tiazídico
Si el bloqueador de canal de calcio no es tolerado o está contraindicado, agregar clortalidona 12.5–25 mg diarios o hidroclorotiazida 25 mg diarios. 1, 4
La combinación losartán + diurético tiazídico es particularmente efectiva en hipertensión dependiente de volumen, común en pacientes ancianos. 5
Paso 3: Terapia Triple si Persiste Descontrol
Si la presión arterial permanece ≥140/90 mmHg después de optimizar la terapia dual (losartán + bloqueador de canal de calcio), agregar un diurético tiazídico como tercer agente para formar el régimen triple recomendado por guías. 1, 4
Esta combinación triple (bloqueador del sistema renina-angiotensina + bloqueador de canal de calcio + diurético tiazídico) logra control en >80% de pacientes. 1
Metas de Presión Arterial y Monitoreo
Objetivos Terapéuticos
La meta primaria es presión arterial <140/90 mmHg como mínimo; si es bien tolerada, una meta sistólica de 120–129 mmHg es óptima. 1, 4
En pacientes ≥80 años, una meta de 130–139 mmHg sistólica es aceptable, aunque <140 mmHg es preferible si se tolera bien. 4
Evitar que la presión diastólica caiga por debajo de 60 mmHg, ya que la reducción diastólica excesiva se asocia con aumento de eventos coronarios en pacientes con enfermedad isquémica establecida. 1
Monitoreo Esencial
Medir la presión arterial en posiciones sentado y de pie en cada visita para detectar hipotensión ortostática, común en ancianos y que aumenta el riesgo de caídas. 1, 4
Una caída sistólica ≥20 mmHg o diastólica ≥10 mmHg al ponerse de pie requiere reducción de dosis de antihipertensivos. 1
Reevaluar la presión arterial 2–4 semanas después de agregar el segundo agente, con el objetivo de alcanzar la meta dentro de 3 meses de la modificación terapéutica. 1, 4
Consideraciones Especiales en Pacientes Ancianos
Titulación Gradual
La titulación de dosis debe ser más gradual en pacientes ancianos debido al mayor riesgo de efectos adversos, particularmente hipotensión, caídas y discontinuación del tratamiento. 4
Iniciar con dosis bajas (amlodipino 2.5–5 mg o clortalidona 12.5 mg) y aumentar lentamente para minimizar efectos vasodilatadores y electrolíticos. 1, 4
Monitoreo de Laboratorio
Al iniciar o agregar un diurético tiazídico, verificar potasio sérico, sodio y creatinina a las 2–4 semanas para detectar hipokalemia, hiponatremia o disfunción renal. 1
La hipokalemia inducida por diuréticos <3.5 mEq/L elimina la protección cardiovascular de la terapia antihipertensiva y aumenta el riesgo de muerte súbita. 4
Errores Comunes a Evitar
No Usar Betabloqueadores como Segunda Línea
Los betabloqueadores no deben usarse como terapia de segunda línea en hipertensión sistólica aislada a menos que exista una indicación específica (insuficiencia cardíaca, infarto reciente, angina, fibrilación auricular), ya que son menos efectivos que los bloqueadores de canal de calcio y diuréticos para prevención de accidente cerebrovascular. 1, 4
En el estudio LIFE, losartán redujo eventos cardiovasculares—particularmente accidente cerebrovascular—más efectivamente que el betabloqueador atenolol en pacientes ancianos con hipertensión sistólica aislada. 1
No Ignorar Mediciones de Presión Arterial de Pie
- No medir la presión arterial de pie aumenta el riesgo de pasar por alto hipotensión postural en pacientes ancianos, lo que puede llevar a caídas y lesiones. 1, 4
No Discontinuar Terapia por Edad
- No discontinuar terapia antihipertensiva efectiva y bien tolerada simplemente porque el paciente alcanza 80 años de edad; la continuación está recomendada cuando se tolera. 1, 4
No Escalar Dosis de Losartán Antes de Agregar Segundo Agente
La dosis máxima efectiva de losartán para control de presión arterial es 100 mg diarios; dosis superiores (150 mg) no han demostrado beneficio adicional en presión arterial y se evalúan principalmente en ensayos de insuficiencia cardíaca. 1
Agregar un segundo agente de clase diferente logra control de presión arterial más rápido y efectivo que aumentar losartán a dosis máximas. 5
Modificaciones del Estilo de Vida (Complemento a Farmacoterapia)
Restricción de sodio a <2 g/día puede reducir la presión sistólica en 5–10 mmHg y potencia la eficacia de todos los antihipertensivos, especialmente diuréticos y bloqueadores del sistema renina-angiotensina. 1, 4
La adopción del patrón dietético DASH reduce la presión arterial aproximadamente 11.4/5.5 mmHg (sistólica/diastólica). 1
Ejercicio aeróbico regular (≥30 minutos la mayoría de los días, ≈150 minutos/semana de intensidad moderada) reduce la presión arterial aproximadamente 4/3 mmHg. 1
Limitar el consumo de alcohol a ≤1 bebida/día para mujeres y ≤2 bebidas/día para hombres contribuye al control de presión arterial. 1