In a tube‑fed patient who has developed new vomiting after starting antibiotics and is already receiving ondansetron (Zofran) with the next dose due in 4–5 hours, is it appropriate to give metoclopramide 10 mg orally via the feeding tube or intramuscularly as a rescue anti‑emetic?

Administration de métoclopramide en présence d'ondansétron récent

Oui, vous pouvez administrer métoclopramide 10 mg PO (par gavage) ou IM immédiatement comme antiémétique de secours, même si la patiente a reçu de l'ondansétron il y a 4-5 heures. Le métoclopramide agit par un mécanisme différent (antagoniste dopaminergique) et doit être ajouté plutôt que de simplement re-doser l'ondansétron. 1, 2

Justification pharmacologique

• Les nausées réfractaires nécessitent l'ajout (et non le remplacement) d'agents ayant des mécanismes d'action différents. L'ondansétron (antagoniste 5-HT3) et le métoclopramide (antagoniste dopaminergique avec effets prokinétiques) ciblent des récepteurs distincts. 1, 2

• Le métoclopramide est recommandé comme agent de première ligne pour les nausées générales par l'American College of Emergency Physicians, avec une posologie de 10-20 mg PO/IV 3-4 fois par jour. 2, 3

• Pour les nausées persistantes malgré l'ondansétron, les lignes directrices du National Comprehensive Cancer Network recommandent spécifiquement d'ajouter du métoclopramide 10-40 mg plutôt que d'augmenter simplement la fréquence de l'ondansétron. 1, 2

Considérations spécifiques pour cette patiente

Contexte d'antibiotiques

• Les nausées induites par les antibiotiques répondent bien au métoclopramide, qui offre également des effets prokinétiques bénéfiques si la gastroparésie contribue aux symptômes. 2, 3

Administration par gavage

• Le métoclopramide 10 mg PO peut être administré en toute sécurité par sonde de gavage. La voie orale est appropriée si la patiente ne vomit pas activement au moment de l'administration. 4

• Si les vomissements sont actifs ou sévères, privilégiez la voie IM 10 mg pour assurer l'absorption et un effet plus rapide. 4

Algorithme de décision pour la voie d'administration

Choisir IM si :

• Vomissements actifs en cours
• Vomissements > 3 épisodes dans la dernière heure
• Incapacité de tolérer quoi que ce soit par la sonde

Choisir PO (par gavage) si :

• Nausées sans vomissements actifs
• Dernier vomissement > 1 heure
• Sonde de gavage fonctionnelle et perméable

4

Surveillance des effets indésirables critiques

Réactions dystoniques aiguës

• Surveillez l'apparition de dystonie (spasmes musculaires, torticolis, crise oculogyre) dans les 48 heures suivant l'administration. Ces réactions peuvent survenir même avec de faibles doses. 2, 5

• Traitement immédiat si dystonie : diphenhydramine 50 mg IM, les symptômes se résorbent généralement rapidement. 2, 4

Akathisie

• L'akathisie (agitation motrice, incapacité de rester immobile) peut apparaître à tout moment dans les 48 heures. Cet effet est particulièrement fréquent avec le métoclopramide. 2, 6

• Traitement de l'akathisie : diphenhydramine 25-50 mg PO ou IV toutes les 4-6 heures. 3

Contre-indications absolues à vérifier

Avant d'administrer le métoclopramide, assurez-vous que la patiente n'a pas :

• Obstruction intestinale mécanique
• Perforation gastro-intestinale suspectée
• Phéochromocytome
• Antécédents de réactions dystoniques au métoclopramide

4

Stratégie de dosage subséquent

• Si les nausées persistent après la dose initiale de métoclopramide, vous pouvez répéter 10 mg toutes les 4-6 heures au besoin, sans dépasser 40 mg par jour. 2, 4

• Maintenez l'ondansétron à l'horaire prévu (dans 4-5 heures) pour assurer des niveaux plasmatiques stables. Ne sautez pas la dose programmée. 1

• Si les nausées restent réfractaires après 24-48 heures de métoclopramide + ondansétron, envisagez d'ajouter de la dexaméthasone 4-8 mg PO/IV une fois par jour pour un effet antiémétique synergique. 1, 2

Avantages du métoclopramide dans ce contexte

• Effet prokinétique bénéfique : contrairement à l'ondansétron qui peut aggraver la constipation, le métoclopramide améliore la vidange gastrique, ce qui est avantageux chez une patiente sous gavage. 2, 3

• Efficacité démontrée : le métoclopramide est environ deux fois moins efficace que l'ondansétron en monothérapie, mais en combinaison, ils offrent un contrôle supérieur. 7, 8

Pièges courants à éviter

• Ne pas simplement re-doser l'ondansétron trop tôt. L'ondansétron a une demi-vie de 3,5-4 heures ; des niveaux thérapeutiques sont encore présents 4 heures après la dose. Ajouter un agent différent est plus efficace. 1

• Ne pas substituer le métoclopramide à l'ondansétron. Les deux doivent être utilisés en combinaison pour un contrôle optimal. 1, 8

• Exclure les causes réversibles avant d'intensifier les antiémétiques : constipation, anomalies électrolytiques, déshydratation inadéquate. 2