How do I evaluate and treat markedly elevated blood pressure (≥180/120 mm Hg), distinguishing hypertensive emergency with target‑organ damage from hypertensive urgency, and what are the recommended first‑line IV and oral agents?

Evaluación y Manejo de Cifras Tensionales Marcadamente Elevadas

Distinción Crítica: Emergencia vs Urgencia Hipertensiva

La presencia o ausencia de daño agudo a órgano blanco—no el valor absoluto de presión arterial—es el único criterio que diferencia una emergencia hipertensiva de una urgencia hipertensiva. 1

Emergencia Hipertensiva

• Presión arterial ≥180/120 mmHg CON daño agudo a órgano blanco 1
• Requiere admisión inmediata a UCI con monitoreo continuo por línea arterial 1
• Necesita terapia antihipertensiva intravenosa inmediata 1
• Sin tratamiento, mortalidad a 1 año >79% y supervivencia media de solo 10.4 meses 1

Urgencia Hipertensiva

• Presión arterial ≥180/120 mmHg SIN daño agudo a órgano blanco 1
• Se maneja con medicamentos orales y seguimiento ambulatorio en 2-4 semanas 1
• NO requiere hospitalización ni agentes intravenosos 1

Evaluación Rápida de Daño a Órgano Blanco

Debe realizarse una evaluación enfocada en minutos para detectar daño agudo: 1

Neurológico

• Estado mental alterado, cefalea severa con vómito, alteraciones visuales, convulsiones, déficits focales 1
• Encefalopatía hipertensiva, accidente cerebrovascular isquémico o hemorrágico 1

Cardíaco

• Dolor torácico, disnea con edema pulmonar, insuficiencia ventricular izquierda aguda 1
• Infarto agudo de miocardio, angina inestable 1

Vascular

• Disección aórtica o aneurisma 1

Renal

• Lesión renal aguda (elevación de creatinina), oliguria 1
• Microangiopatía trombótica hipertensiva 1

Oftalmológico

• Hemorragias retinianas bilaterales, exudados algodonosos, papiledema (retinopatía grado III-IV) en fundoscopia 1
• Importante: La hemorragia subconjuntival aislada NO constituye daño a órgano blanco 1

Obstétrico

• Preeclampsia severa o eclampsia 1

Manejo de Emergencia Hipertensiva

Metas de Reducción de Presión Arterial

Sin condiciones específicas: 1

• Primera hora: Reducir presión arterial sistólica ≤25% (o PAM 20-25%)
• Horas 2-6: Reducir a ≤160/100 mmHg si el paciente permanece estable
• Horas 24-48: Normalizar gradualmente
• Evitar caídas sistólicas >70 mmHg para prevenir isquemia cerebral, renal o coronaria 1

Con condiciones específicas: 1

Condición	Meta PAS	Tiempo
Disección aórtica	<120 mmHg	20 minutos
Preeclampsia severa/eclampsia	<140 mmHg	Primera hora
Síndrome coronario agudo	<140 mmHg	Inmediato
Edema pulmonar cardiogénico	<140 mmHg	Inmediato

Agentes Intravenosos de Primera Línea

Nicardipina (preferido para la mayoría de emergencias excepto insuficiencia cardíaca aguda): 1

• Dosis inicial: 5 mg/h en infusión IV
• Titular: aumentar 2.5 mg/h cada 15 minutos
• Dosis máxima: 15 mg/h
• Ventajas: preserva flujo sanguíneo cerebral, no aumenta presión intracraneal, titulación predecible 1

Labetalol (preferido para disección aórtica, eclampsia, hipertensión maligna con afección renal): 1

• Bolo IV: 10-20 mg en 1-2 minutos, repetir o duplicar cada 10 minutos (dosis acumulativa máxima 300 mg)
• Infusión continua: 2-8 mg/min
• Contraindicaciones: enfermedad reactiva de vías aéreas, EPOC, bloqueo cardíaco, bradicardia, insuficiencia cardíaca descompensada 1

Clevidipina (alternativa de acción rápida): 1

• Inicio: 1-2 mg/h IV
• Titular: duplicar cada 90 segundos hasta aproximarse a meta, luego aumentar <2 veces cada 5-10 minutos
• Máximo: 32 mg/h

Nitroprusiato de sodio (último recurso): 1

• Dosis: 0.25-10 mcg/kg/min
• Requiere co-administración de tiosulfato cuando ≥4 mcg/kg/min o >30 minutos para prevenir toxicidad por cianuro 1

Regímenes Específicos por Condición

Síndrome coronario agudo/edema pulmonar: 1

• Nitroglicerina IV 5-100 mcg/min ± labetalol
• Evitar nicardipina en monoterapia (taquicardia refleja empeora isquemia)

Disección aórtica: 1

• Esmolol (carga 500-1000 mcg/kg, luego 50-200 mcg/kg/min) ANTES de cualquier vasodilatador
• Agregar nitroprusiato o nitroglicerina para lograr PAS ≤120 mmHg y FC <60 lpm

Eclampsia/preeclampsia severa: 1

• Labetalol, hidralazina o nicardipina
• Absolutamente contraindicados: IECA, ARA-II, nitroprusiato

Manejo de Urgencia Hipertensiva

Estrategia de Reducción de Presión Arterial

• Reducción gradual a <160/100 mmHg en 24-48 horas 1
• Luego lograr <130/80 mmHg en las semanas siguientes 1
• Evitar reducción rápida: puede precipitar isquemia cerebral, renal o coronaria en hipertensos crónicos 1

Agentes Orales Preferidos

Captopril (IECA): 1

• Dosis: 12.5-25 mg VO
• Precaución en pacientes con depleción de volumen

Nifedipino de liberación prolongada (BCC): 1

• Dosis: 30-60 mg VO
• NUNCA usar nifedipino de liberación inmediata: causa caídas impredecibles, accidente cerebrovascular y muerte 1

Labetalol oral: 1

• Dosis: 200-400 mg VO
• Contraindicado en enfermedad reactiva de vías aéreas, bloqueo cardíaco, bradicardia

Seguimiento

• Consulta ambulatoria en 2-4 semanas 1
• Visitas mensuales hasta lograr PA <130/80 mmHg 1

Consideraciones Críticas

La Velocidad de Elevación es Más Importante que el Valor Absoluto

• Los pacientes con hipertensión crónica toleran presiones más altas que individuos previamente normotensos 1
• Una elevación rápida puede causar daño a órgano blanco incluso antes de alcanzar 180/120 mmHg 2

Autorregulación Cerebral Alterada

• Los hipertensos crónicos tienen autorregulación cerebral desplazada hacia la derecha 1
• La normalización aguda de PA puede causar isquemia cerebral, renal o coronaria 1
• Evitar caídas sistólicas >70 mmHg 1

Errores Comunes a Evitar

• NO admitir pacientes con hipertensión severa asintomática sin evidencia de daño agudo a órgano blanco 1
• NO usar agentes orales para emergencias hipertensivas; se requiere terapia IV 1
• NO reducir PA rápidamente en urgencia hipertensiva 1
• NO usar nifedipino de liberación inmediata: riesgo de caídas precipitadas, accidente cerebrovascular y muerte 1
• NO normalizar PA agudamente en hipertensos crónicos 1
• NO asumir que ausencia de síntomas equivale a ausencia de daño a órgano blanco; se requiere examen enfocado incluyendo fundoscopia 1
• Hasta un tercio de pacientes con PA diastólica >95 mmHg normalizan antes del seguimiento programado; la reducción rápida puede ser dañina 1

Manejo Post-Estabilización

Detección de Causas Secundarias

• 20-40% de pacientes con hipertensión maligna tienen causas secundarias identificables 1
• Evaluar: estenosis de arteria renal, feocromocitoma, aldosteronismo primario, enfermedad renal parenquimatosa 1

Transición a Terapia Oral

• Combinar bloqueador del sistema renina-angiotensina, bloqueador de canales de calcio y diurético 1
• Meta: PA <130/80 mmHg para la mayoría de pacientes 1

Seguimiento a Largo Plazo

• Visitas mensuales hasta lograr PA objetivo y regresión de daño a órgano blanco 1
• La no adherencia a medicamentos es el desencadenante más común de emergencias hipertensivas 1
• Los pacientes con emergencia hipertensiva previa permanecen en riesgo cardiovascular y renal significativamente elevado 1