Prise en charge médicamenteuse des troubles liés à l'usage des jeux de hasard et d'argent
La naltrexone constitue le traitement pharmacologique de première ligne pour le trouble du jeu d'argent, mais elle doit TOUJOURS être prescrite en association avec une thérapie cognitivo-comportementale (TCC), jamais en monothérapie. 1, 2, 3
Traitement pharmacologique de première ligne
Naltrexone : Médicament de choix
- La naltrexone (50-100 mg/jour) représente le médicament avec les preuves les plus robustes pour réduire les envies de jeu et les comportements de jeu pathologique 1, 3, 4
- La naltrexone agit en bloquant les récepteurs opioïdes, réduisant ainsi la libération de dopamine dans le noyau accumbens qui maintient les comportements addictifs de jeu 1, 3
- Une méta-analyse en réseau récente (2025) confirme que la naltrexone (SMD: -0.42) et la nalmefène (SMD: -0.86) sont significativement supérieures au placebo pour réduire la sévérité des symptômes de jeu 4
- La naltrexone améliore également la qualité de vie (SMD: -0.50) comparativement au placebo 4
Posologie et administration
- Dose recommandée : 50 mg par jour pour le trouble du jeu d'argent 1
- Pour les troubles concomitants d'usage d'opioïdes : 50-100 mg par jour 1
- Certaines études ont utilisé un schéma "à la demande" : 50 mg avant le jeu ou lors de l'apparition d'envies de jouer 5
Nalmefène : Alternative prometteuse
- La nalmefène montre des résultats encore plus favorables que la naltrexone dans certaines études (SMD: -0.86 vs -0.42) 4
- Cependant, les données sont moins nombreuses et la naltrexone reste le premier choix en raison de sa disponibilité et de son profil d'utilisation établi 6, 7
Principe fondamental : JAMAIS en monothérapie
Intégration obligatoire avec la psychothérapie
- La pharmacothérapie doit TOUJOURS être administrée en complément d'un traitement comportemental, jamais seule 1, 2, 3
- La TCC possède la base de preuves la plus solide pour le trouble du jeu et doit être l'approche thérapeutique initiale, ciblant les distorsions cognitives spécifiques au jeu 1, 2
- La combinaison TCC + naltrexone améliore les réponses qui plafonnent avec la médication seule 1, 3
- Ajouter l'entretien motivationnel (EM) à la TCC pour les patients ambivalents face au changement, ce qui est fréquent dans les présentations avec double diagnostic 1, 2
Algorithme de traitement séquentiel
Étape 1 : Évaluation et initiation
- Dépister et traiter systématiquement les comorbidités psychiatriques : TDAH, troubles du contrôle des impulsions, symptômes compulsifs, troubles liés à l'usage de substances 1, 2, 3
- Initier simultanément la naltrexone (50 mg/jour) ET la TCC structurée 1
Étape 2 : Optimisation thérapeutique
- Ajouter l'entretien motivationnel si le patient montre de l'ambivalence face à l'engagement thérapeutique 1, 2
- Cibler à la fois les distorsions cognitives spécifiques au jeu et les déclencheurs d'usage de substances (si présents) 1
Étape 3 : Gestion des comorbidités
- Traiter les troubles psychiatriques concomitants identifiés (troubles de l'humeur, TDAH, autres troubles du contrôle des impulsions) 1, 2
- La neurobiologie partagée implique des anomalies dans les voies de récompense cérébrales (striatum) et une perte de contrôle du cortex préfrontal sur les envies 1
Surveillance et tolérance
Effets secondaires et abandon du traitement
- La naltrexone et la nalmefène présentent des taux significativement plus élevés d'abandon pour effets secondaires comparativement au placebo (OR: 7.82 et 7.55 respectivement) 4
- Surveiller les effets gastro-intestinaux, les céphalées et les nausées qui sont les effets secondaires les plus fréquents 6
- Ne pas retenir la naltrexone en raison de préoccupations concernant les interactions médicamenteuses avec les traitements du VIH ou de l'hépatite C chez les patients avec troubles liés à l'usage de substances 1
Pièges cliniques à éviter
Erreurs fréquentes
- Ne JAMAIS prescrire la naltrexone sans thérapie comportementale concomitante, car la monothérapie donne de mauvais résultats 1, 3
- Ne pas se concentrer uniquement sur l'abstinence plutôt que sur les approches de réduction des méfaits, particulièrement en début de traitement 1
Population à risque particulier
- Être extrêmement vigilant chez les patients atteints de la maladie de Parkinson sous médication dopaminergique, car ils présentent un risque accru de développer un trouble du jeu et des problèmes de contrôle des impulsions 1, 2, 3
- Cette population nécessite une surveillance attentive et peut nécessiter des ajustements de médication plutôt que l'ajout de naltrexone 1
Autres options pharmacologiques (preuves limitées)
Médicaments avec résultats mitigés
- Les inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine (fluvoxamine, paroxétine, sertraline) ont montré des résultats variables et ne sont pas recommandés en première ligne 6, 8
- Les antipsychotiques atypiques (olanzapine) et les stabilisateurs de l'humeur (topiramate) n'ont pas démontré d'efficacité supérieure au placebo 6, 8, 4
- Les agents glutamatergiques (N-acétylcystéine) montrent des résultats préliminaires prometteurs mais nécessitent davantage de recherche 6, 8
Lacunes dans les preuves actuelles
- Des essais contrôlés randomisés supplémentaires sur la pharmacothérapie du trouble du jeu sont nécessaires 9, 3
- Les études actuelles présentent des limitations : petites tailles d'échantillon, diversité démographique limitée, taux de réponse au placebo élevés, manque d'information longitudinale à long terme 6, 7
- Des recherches supplémentaires sont nécessaires pour tester les traitements chez les patients avec double diagnostic 7