Manejo de Insuficiencia Cardíaca Descompensada con Anemia Grave, Leucocitosis e Hipotensión en Paciente Anciana Encamada
En esta paciente de 87 años con insuficiencia cardíaca descompensada, anemia grave, leucocitosis e hipotensión, la prioridad inmediata es estabilizar la perfusión tisular antes de iniciar diuresis agresiva, mientras se investigan causas reversibles de deterioro agudo.
Evaluación Inicial de Perfusión y Presión Arterial
No suspenda los diuréticos únicamente por presión arterial baja a menos que la presión arterial sistólica (PAS) sea <90 mmHg Y existan signos claros de hipoperfusión (extremidades frías, alteración del estado mental, oliguria, lactato elevado, disfunción renal progresiva) 1, 2.
Si la PAS es ≥90 mmHg, proceda con terapia diurética intravenosa estándar a dosis equivalente o mayor que la dosis oral total diaria 1, 2.
La hipotensión leve a moderada sin hipoperfusión de órganos terminales NO es contraindicación para diuresis 1, 2.
**Cuando la PAS <90 mmHg, primero diferencie la hipoperfusión verdadera de lecturas aisladas de presión baja** evaluando signos de déficit de perfusión (extremidades frías, estado mental alterado, oliguria, lactato elevado >2 mmol/L, empeoramiento de función renal) 1, 2.
Manejo de Hipotensión con Hipoperfusión Confirmada
Si persiste hipoperfusión a pesar de estado de volumen adecuado, suspenda temporalmente furosemida y considere soporte inotrópico intravenoso de corto plazo (dobutamina, milrinona o levosimendán) 1, 2.
Excluya hipovolemia u otras causas reversibles antes de suspender diuréticos 1, 2.
Prefiera milrinona sobre dobutamina si la paciente está en betabloqueadores, ya que milrinona actúa independientemente de receptores β-adrenérgicos 2.
Levosimendán está contraindicado si PAS <85 mmHg a menos que se combine con vasopresor 1.
Protocolo de Diuresis Intravenosa
Dosis Inicial
Suspenda furosemida oral e inicie furosemida IV a dosis al menos equivalente a la dosis oral total diaria (por ejemplo, si toma 40 mg oral dos veces al día, inicie con ≥80 mg IV) 1, 2.
Administre el bolo IV lentamente durante 1-2 minutos para reducir cambios hemodinámicos rápidos 2.
Inserte sonda vesical para mediciones precisas de gasto urinario horario durante la fase aguda 2.
Escalamiento de Dosis
Si no se observa diuresis adecuada en 2 horas, aumente la dosis en incrementos de 20 mg cada 2 horas hasta lograr el gasto urinario deseado 2.
No exceda 100 mg de furosemida en las primeras 6 horas ni 240 mg en las primeras 24 horas 1, 2.
Resistencia Diurética
Si la diuresis adecuada no se logra después de 24-48 horas a pesar de furosemida IV ≥160 mg/día, agregue una segunda clase de diurético 2:
La terapia combinada en dosis bajas es más efectiva con menos efectos adversos que monoterapia en dosis altas 1, 2.
Manejo de Medicamentos de Base Durante Descompensación
Betabloqueadores
Continúe el betabloqueador a la dosis previa a la admisión a menos que desarrolle hipoperfusión marcada (PAS <90 mmHg con disfunción de órgano terminal) o requiera soporte inotrópico intravenoso 2.
Si se inicia terapia inotrópica, reduzca temporalmente o suspenda el betabloqueador y use preferentemente milrinona; reintroduzca el betabloqueador una vez que la paciente se estabilice con inotrópicos 2.
IECA/ARA-II
No suspenda IECA o ARA-II durante descompensación aguda a menos que exista hipoperfusión verdadera (PAS <90 mmHg con signos como estado mental alterado, extremidades frías, oliguria o lactato elevado) 1, 2.
Reducciones modestas de presión arterial o elevaciones de creatinina ≤0.3 mg/dL son razones insuficientes para suspender estos agentes modificadores de enfermedad 1, 2.
Espironolactona
- Continúe espironolactona en pacientes con insuficiencia cardíaca NYHA clase III-IV; monitoree potasio sérico y función renal diariamente y suspenda si potasio >5.0 mmol/L o creatinina >2.5 mg/dL 1, 2.
Monitoreo Crítico Durante Diuresis Activa
Horario (Fase Aguda)
- Gasto urinario horario usando sonda vesical 1, 2
- Presión arterial y signos de hipoperfusión 1, 2
- Estado respiratorio y saturación de oxígeno 2
Diario Durante Diuresis Activa
- Peso corporal a la misma hora cada mañana (meta: pérdida de 0.5-1.0 kg/día) 1, 2
- Electrolitos séricos (especialmente potasio): suspenda furosemida si K+ <3.0 mEq/L hasta corregir 1, 2
- BUN/creatinina: considere suspender furosemida si creatinina aumenta >0.3 mg/dL o excede 2.5 mg/dL 2
- Suspenda furosemida si TFGe cae <30 mL/min/1.73 m² o creatinina excede 2.5 mg/dL 2
Manejo de Anemia Grave en Insuficiencia Cardíaca
Fisiopatología y Pronóstico
La anemia está presente en 4-70% de pacientes con insuficiencia cardíaca, aumentando con severidad de IC, edad avanzada, sexo femenino, enfermedad renal y comorbilidades 1.
La anemia se asocia consistentemente con factor de riesgo independiente para hospitalización y mortalidad, reducción de capacidad aeróbica, fatiga, estado funcional reducido y mala calidad de vida 1, 3, 4, 5.
Las causas subyacentes incluyen hemodilución, disfunción renal, desnutrición, inflamación crónica, función de médula ósea deteriorada, deficiencia de hierro y terapia farmacológica 1, 3, 4, 6, 7.
Evaluación de Anemia
Investigue causas específicas de anemia: deficiencias hematínicas (hierro, B12, folato), pérdida sanguínea gastrointestinal, síndrome mielodisplásico, medicamentos (especialmente IECA/ARA-II que pueden causar anemia leve) 1, 3, 6.
Evalúe función renal cuidadosamente, ya que la insuficiencia renal crónica está presente en aproximadamente la mitad de casos de IC y reduce producción de eritropoyetina 7.
Considere evaluación hematológica si anemia sin ferritina reducida para asegurar precisión diagnóstica y evaluar etiologías alternativas 1.
Tratamiento de Anemia
La corrección de anemia NO se ha establecido como terapia rutinaria en IC 1.
La transfusión sanguínea simple NO se recomienda para tratar anemia de enfermedad crónica en IC 1.
Hierro intravenoso: considere como primera línea en pacientes donde el hierro oral no es efectivo, no se absorbe o no se tolera, o en presentación con anemia severa 1.
Agentes estimulantes de eritropoyetina (AEE), usualmente junto con hierro, representan una opción no comprobada 1. Los estudios han mostrado corrección exitosa de niveles de hemoglobina pero sin mejoría significativa en desenlaces clínicos, y con aumento de eventos tromboembólicos y accidente cerebrovascular isquémico 5.
Las transfusiones de glóbulos rojos se recomiendan en 1:
- Inestabilidad hemodinámica/shock
- Comorbilidades que requieren meta de hemoglobina más alta
- Necesidad de aumentar hemoglobina agudamente (antes de cirugía o durante embarazo)
- Incapacidad de mantener hemoglobina adecuada a pesar de infusiones frecuentes de hierro
Evaluación de Leucocitosis
La leucocitosis requiere investigación de causas infecciosas, especialmente en paciente anciana encamada con riesgo de neumonía aspirativa, infección urinaria o úlceras por presión 1.
Considere también leucocitosis por estrés fisiológico de insuficiencia cardíaca descompensada, aunque debe descartarse infección activa 1.
Obtenga cultivos apropiados (hemocultivos, urocultivo, radiografía de tórax) antes de iniciar antibióticos empíricos si hay sospecha clínica de infección 1.
Soporte Respiratorio
Considere ventilación no invasiva (CPAP o BiPAP) con PEEP de 5-7.5 cm H2O para pacientes con dificultad respiratoria o edema pulmonar 1, 2.
Considere dosis baja de morfina IV (2.5-5 mg) para disnea severa, ansiedad o inquietud, aunque el uso rutinario no se recomienda por preocupaciones de seguridad 1, 2.
Errores Comunes a Evitar
No suspenda diuréticos únicamente por presión arterial baja aislada sin confirmar primero hipoperfusión verdadera 1, 2.
No inicie dosis de diuréticos menores que el régimen oral domiciliario en pacientes ya en diuréticos crónicos 1, 2.
No suspenda IECA/ARA-II o betabloqueadores innecesariamente durante descompensación aguda a menos que exista hipoperfusión severa 1, 2.
La preocupación excesiva sobre hipotensión y azotemia puede llevar a subutilización de diuréticos y edema refractario 1, 2.
Reconozca que la sobrecarga de volumen persistente empeora la perfusión renal y disminuye la respuesta diurética 1, 2.