What are the considerations before prescribing dimenhydrinate (Gravol) 50 mg orally or rectally as a rescue anti‑emetic in a tube‑fed, possibly elderly patient already receiving ondansetron for antibiotic‑induced gastroparesis?

Considérations avant la prescription de Gravol 50 mg (PO ou intra-rectal)

Chez un patient déjà sous ondansétron pour gastroparésie induite par antibiotiques, l'ajout de dimenhydrinate (Gravol) 50 mg comme antiémétique de secours nécessite une évaluation rigoureuse des risques anticholinergiques, de la sédation excessive, et de l'interaction potentielle avec l'ondansétron, tout en vérifiant l'absence de contre-indications absolues.

Contre-indications absolues à vérifier immédiatement

• Ne jamais administrer de dimenhydrinate si une obstruction mécanique intestinale est suspectée, car les propriétés anticholinergiques peuvent masquer une distension gastrique progressive et un iléus 1.
• Éviter chez les patients avec hypertrophie prostatique, ulcère peptique sténosant, obstruction pyloroduodénale, obstruction du col vésical, glaucome à angle fermé, asthme bronchique ou arythmies cardiaques, car la thérapie anticholinergique peut aggraver ces conditions 2.
• Ne pas utiliser chez les patients recevant des antibiotiques ototoxiques (aminoglycosides, vancomycine), car le dimenhydrinate peut masquer les symptômes d'ototoxicité jusqu'à un stade irréversible 2.

Évaluation du risque chez le patient âgé alimenté par sonde

• Les personnes âgées sont particulièrement vulnérables aux effets anticholinergiques du dimenhydrinate, incluant confusion, rétention urinaire, constipation sévère, et risque de chute par sédation excessive 2, 3.
• Chez les patients alimentés par sonde, vérifier la perméabilité gastro-intestinale avant l'administration, car le dimenhydrinate peut aggraver un iléus sous-jacent non détecté 1.
• Évaluer la fonction hépatique, car le dimenhydrinate subit un métabolisme hépatique important; une insuffisance hépatique sévère peut nécessiter une réduction de dose 4.

Interaction pharmacologique avec l'ondansétron existant

• L'association ondansétron + dimenhydrinate peut entraîner une sédation additive et une potentialisation des effets dépresseurs du système nerveux central 2, 5.
• Le dimenhydrinate n'interagit pas directement avec le métabolisme de l'ondansétron via le CYP3A4, mais les deux agents peuvent prolonger le QTc de manière additive, nécessitant une surveillance ECG si des facteurs de risque cardiaques sont présents 5.
• Si l'ondansétron échoue après 4 semaines de traitement, l'ajout d'un antagoniste dopaminergique (métoclopramide, prochlorpérazine) est préférable au dimenhydrinate, car ces agents ciblent des récepteurs différents et offrent une efficacité supérieure pour la gastroparésie 6, 1.

Posologie et voie d'administration appropriées

• Dose adulte standard : 50 mg PO ou rectal toutes les 4 heures au besoin, sans dépasser 300 mg par jour 2.
• Chez les patients âgés ou fragiles, débuter avec 25 mg toutes les 6 heures pour minimiser la sédation et les effets anticholinergiques 2.
• La voie rectale est préférable chez les patients avec vomissements actifs ou alimentés par sonde, car elle évite le passage par la sonde et assure une absorption plus fiable 2.
• Administrer au moins 30 minutes avant l'ondansétron si les deux sont prescrits, pour éviter une interaction pharmacocinétique au niveau de l'absorption 4.

Surveillance clinique requise après l'administration

• Évaluer la sédation, la confusion, et les signes anticholinergiques (bouche sèche, rétention urinaire, constipation) dans les 2 heures suivant la première dose 2, 3.
• Surveiller les signes de toxicité en cas de surdosage accidentel : hallucinations, convulsions, agitation sévère, nécessitant une référence immédiate aux urgences 3.
• Réévaluer l'efficacité après 4 heures : si les nausées persistent malgré le dimenhydrinate, ajouter un antagoniste dopaminergique plutôt que d'augmenter la fréquence du dimenhydrinate 1.

Alternatives thérapeutiques plus appropriées dans ce contexte

• Pour un patient sous ondansétron avec gastroparésie persistante, le métoclopramide 10 mg PO/IV toutes les 6-8 heures est l'agent de première ligne, car il améliore la vidange gastrique en plus de contrôler les nausées 6, 1.
• La prochlorpérazine 10 mg PO/IV toutes les 6-8 heures est une alternative dopaminergique efficace si le métoclopramide est contre-indiqué 6, 1.
• L'halopéridol 0,5-2 mg PO/IV toutes les 4-6 heures peut être ajouté pour un effet anti-dopaminergique supplémentaire si les nausées persistent 1.
• Le dimenhydrinate devrait être réservé aux situations où les antagonistes dopaminergiques et les 5-HT3 ont échoué, ou lorsque des contre-indications absolues à ces agents existent 6, 7.

Pièges cliniques fréquents à éviter

• Ne jamais substituer le dimenhydrinate à l'ondansétron chez un patient avec gastroparésie, car l'ondansétron reste supérieur pour le contrôle des nausées induites par les troubles de motilité gastrique 6.
• Éviter l'administration concomitante d'alcool ou d'autres dépresseurs du SNC (benzodiazépines, opioïdes), car l'effet additif peut entraîner une dépression respiratoire 2.
• Ne pas administrer par voie intra-artérielle, car cela peut causer des lésions vasculaires graves 2.
• Chez les patients diabétiques avec gastroparésie, le dimenhydrinate peut masquer les symptômes d'hypoglycémie par ses effets sédatifs; surveiller la glycémie de près 5.