What is the appropriate management of a gluteal abscess?

Manejo del Absceso Glúteo

Todo absceso glúteo requiere drenaje quirúrgico urgente mediante incisión y drenaje; los antibióticos solos nunca son suficientes. 1

Evaluación Inicial y Urgencia del Drenaje

• El drenaje de emergencia (dentro de horas) está indicado en pacientes con sepsis, shock séptico, inmunosupresión, diabetes mellitus o celulitis extensa 1
• En ausencia de estos factores de alto riesgo, el drenaje debe realizarse idealmente dentro de las 24 horas del diagnóstico 1
• El diagnóstico clínico es generalmente suficiente; no se debe retrasar el drenaje esperando estudios de imagen cuando el absceso es clínicamente evidente 1

Indicaciones para Estudios de Imagen

• La tomografía computarizada (TC) es la modalidad de primera línea cuando se requiere imagen, ofreciendo ventajas de tiempo de adquisición corto y disponibilidad generalizada 2, 3
• Considerar imagen en presentaciones atípicas, sospecha de abscesos profundos (supralevadores, interesfintéricos, del psoas), o cuando se sospecha enfermedad de Crohn subyacente 1, 4
• El ultrasonido es superior para identificar septaciones (sensibilidad 81-88%, especificidad 83-96%) y puede guiar el drenaje de colecciones loculadas 3

Técnica Quirúrgica

Principios del Drenaje Adecuado

• El drenaje inadecuado es el factor principal de recurrencia, con tasas de hasta 44% cuando el drenaje es insuficiente versus 15% con drenaje completo 1
• Para abscesos grandes, emplear múltiples contraincisiones en lugar de una sola incisión larga para evitar deformidad escalonada y promover cicatrización más rápida 1
• Evacuar completamente todo el material purulento y romper todas las loculaciones; la presencia de loculaciones es un factor de riesgo reconocido para recurrencia 1, 3

Consideraciones Específicas por Ubicación

• Abscesos perianales/isquiorrectales: drenar a través de incisión en piel suprayacente, lo más cerca posible del margen anal para minimizar la longitud de cualquier trayecto fistuloso potencial 1
• Abscesos interesfintéricos: drenar hacia la luz rectal, posiblemente con esfinterotomía interna limitada 1
• Abscesos supralevadores: drenar vía rectal si la extensión es interesfintérica, o externamente vía piel si la extensión es isquioanal 1

Manejo de Fístulas Concomitantes

• Si se identifica una fístula baja obvia que no involucra músculo esfinteriano, realizar fistulotomía primaria en la misma sesión operatoria 1
• Para cualquier fístula que involucre el músculo esfinteriano, colocar únicamente un setón de drenaje laxo; diferir la reparación definitiva para evitar riesgo de incontinencia 1
• No explorar en busca de fístulas cuando ninguna es evidente; la exploración puede causar lesión iatrogénica sin reducir la recurrencia 1

Terapia Antibiótica

Indicaciones para Antibióticos

• Los antibióticos de rutina no están indicados después de un drenaje quirúrgico adecuado en pacientes inmunocompetentes 1
• Administrar antibióticos únicamente en las siguientes situaciones de alto riesgo:
  • Presencia de sepsis o signos sistémicos de infección 1
  • Infección de tejidos blandos circundantes o celulitis extensa 1
  • Inmunosupresión o alteraciones de la respuesta inmune 1
  • Control incompleto de la fuente (colecciones residuales no drenadas) 1

Selección de Régimen Antibiótico

• Los regímenes empíricos deben proporcionar cobertura de amplio espectro contra organismos Gram-positivos, Gram-negativos y anaerobios porque las infecciones perianales son típicamente polimicrobianas 1
• Piperacilina-tazobactam 3.375g IV cada 6 horas es una excelente elección para antibióticos IV empíricos de amplio espectro 1
• La cobertura de MRSA es esencial en casos recurrentes, ya que la prevalencia de MRSA en abscesos perirectales puede ser tan alta como 35% 1
• Agregar vancomicina o linezolid para cobertura de MRSA en casos recurrentes si se usa piperacilina-tazobactam 1
• Obtener cultivos de pus en pacientes de alto riesgo o cuando se sospechan organismos multirresistentes para terapia dirigida 1

Duración de la Terapia

• 7-10 días de duración total para la mayoría de los casos que requieren antibióticos 1

Cuidados Postoperatorios

• El empaquetamiento de la herida después del drenaje permanece controversial; la evidencia actual sugiere que puede aumentar el costo y el dolor sin mejorar la cicatrización 1
• La imagen postoperatoria de rutina no es necesaria; reservar la imagen para sospecha de recurrencia, enfermedad inflamatoria intestinal, o heridas que no cicatrizan 1

Consideraciones Especiales

Abscesos Loculados o Complejos

• Para colecciones loculadas difíciles de drenar completamente, considerar aumento del calibre del catéter para drenaje inadecuado 3
• Pueden ser necesarios múltiples catéteres de drenaje para loculaciones complejas 3
• La terapia trombolítica intracavitaria puede usarse para romper septaciones 3

Sospecha de Enfermedad de Crohn

• Aproximadamente un tercio de los individuos con enfermedad de Crohn desarrollan abscesos anorrectales 1
• En casos asociados con enfermedad de Crohn, el manejo inicial con drenaje quirúrgico, antibióticos de amplio espectro y reposo intestinal puede reducir la tasa de fracaso del drenaje 2, 4
• Considerar terapia biológica (infliximab) para trayectos fistulosos residuales después del control de la infección aguda 4

Abscesos Recurrentes

• Los factores de riesgo para recurrencia incluyen drenaje inadecuado, loculaciones, abscesos tipo herradura, y tiempo prolongado desde el inicio de la enfermedad hasta la incisión 1
• Para abscesos recurrentes, considerar imagen de seguimiento (RM es el estándar de oro con 76-100% de precisión) para evaluar trayectos fistulosos persistentes 1
• Realizar tamizaje para diabetes mellitus no diagnosticada (glucosa sérica, hemoglobina A1c) y enfermedad de Crohn en pacientes con abscesos recurrentes 1

Trampas Comunes a Evitar

• No realizar incisiones tímidas o excesivamente pequeñas; esto es una causa principal de recurrencia 1
• No confiar únicamente en antibióticos sin drenaje quirúrgico; esto nunca es suficiente 1
• No subestimar la viscosidad del contenido del absceso; las colecciones espesas y viscosas pueden requerir drenaje quirúrgico abierto en lugar de drenaje percutáneo 3
• No prescribir antibióticos de rutina después de un drenaje exitoso en pacientes sanos; esto contribuye a la resistencia antimicrobiana 1

Cuándo Consultar al Especialista

• Presentaciones perianales complejas como abscesos tipo herradura o multiloculados requieren participación temprana de cirugía colorrectal 1
• Cualquier absceso en el que no se pueda lograr control completo de la fuente debe motivar referencia a un especialista 1
• Cuando el drenaje quirúrgico solo es insuficiente y los antibióticos solos son inadecuados, se requiere opinión especializada 1