In a 70‑kg adult with septic or distributive shock, how should norepinephrine be titrated every 5 minutes (dose increments)?

Titulación de Noradrenalina en Shock Séptico

La noradrenalina debe titularse en incrementos de 0.01–0.02 mcg/kg/min (aproximadamente 1–2 mcg/min en un adulto de 70 kg) cada 5–15 minutos hasta alcanzar una presión arterial media (PAM) ≥65 mmHg. 1

Protocolo de Inicio y Titulación

Dosis Inicial

• Iniciar noradrenalina a 0.05–0.1 mcg/kg/min (aproximadamente 3.5–7 mcg/min en un paciente de 70 kg) después de administrar al menos 30 mL/kg de cristaloides en las primeras 3 horas. 2, 1
• La American Heart Association recomienda un rango inicial más amplio de 0.1–0.5 mcg/kg/min (7–35 mcg/min en 70 kg), titulando hacia arriba para lograr PAM de 65 mmHg. 1

Incrementos de Titulación

• Aumentar la dosis en pasos de 0.01–0.02 mcg/kg/min cada 5–15 minutos mientras se monitorea continuamente la presión arterial mediante catéter arterial. 1, 3
• Estos incrementos equivalen aproximadamente a 1–2 mcg/min en un adulto de 70 kg. 3
• Titular hasta alcanzar PAM ≥65 mmHg en la mayoría de los pacientes, o PAM de 70–85 mmHg en pacientes con hipertensión crónica previa. 2, 1

Monitoreo Durante la Titulación

Parámetros Hemodinámicos

• Colocar un catéter arterial para monitoreo continuo de presión arterial tan pronto como sea posible después de iniciar vasopresores. 2, 1
• Monitorear presión arterial y frecuencia cardíaca cada 5–15 minutos durante la titulación inicial. 3

Marcadores de Perfusión Tisular (evaluar cada 2–4 horas)

• Aclaramiento de lactato: obtener nivel basal y repetir dentro de 6 horas si está elevado. 2, 1
• Gasto urinario: mantener ≥0.5 mL/kg/h como indicador de perfusión renal. 2, 1
• Estado mental, llenado capilar y temperatura de la piel: evaluar regularmente para detectar hipoperfusión periférica. 1, 3

Estrategia de Escalamiento para Hipotensión Refractaria

Umbral para Agregar Vasopresina

• Cuando la noradrenalina alcanza 0.1–0.25 mcg/kg/min (aproximadamente 7–17.5 mcg/min en 70 kg) y la PAM permanece <65 mmHg, agregar vasopresina a dosis fija de 0.03 unidades/min. 2, 1, 3
• La vasopresina nunca debe usarse como monoterapia, sino agregarse a la noradrenalina. 1, 3
• No exceder 0.03–0.04 unidades/min de vasopresina excepto como terapia de rescate, ya que dosis mayores causan isquemia cardíaca, digital y esplácnica sin beneficio hemodinámico adicional. 2, 1, 3

Tercera Línea: Epinefrina

• Si la PAM objetivo no se alcanza con noradrenalina + vasopresina, agregar epinefrina comenzando a 0.05 mcg/kg/min, titulando hasta 0.3 mcg/kg/min. 1, 4

Soporte Inotrópico

• Cuando la PAM es adecuada (≥65 mmHg) pero persisten signos de hipoperfusión tisular (lactato elevado, bajo gasto urinario, alteración del estado mental), agregar dobutamina 2.5–20 mcg/kg/min, especialmente si hay evidencia de disfunción miocárdica. 2, 1, 4

Errores Comunes a Evitar

Agentes Contraindicados

• No usar dopamina como terapia de primera línea: se asocia con aumento absoluto de 11% en mortalidad y mayor incidencia de arritmias comparado con noradrenalina. 2, 1, 4
• Nunca usar dopamina a dosis bajas para protección renal: esto está fuertemente contraindicado (recomendación Grado 1A). 2, 1, 3
• Evitar fenilefrina excepto en circunstancias específicas: arritmias graves inducidas por noradrenalina, gasto cardíaco alto documentado con hipotensión persistente, o como terapia de rescate cuando todos los demás agentes han fallado. 1, 4

Precauciones de Administración

• No mezclar noradrenalina con bicarbonato de sodio u otras soluciones alcalinas en la línea IV, ya que los agentes adrenérgicos se inactivan en soluciones alcalinas. 1
• Si ocurre extravasación, infiltrar inmediatamente 5–10 mg de fentolamina diluida en 10–15 mL de solución salina en el sitio para prevenir necrosis tisular. 1

Consideraciones Especiales

Administración Temprana

• No retrasar el inicio de noradrenalina esperando completar toda la reanimación con líquidos si existe hipotensión potencialmente mortal (presión sistólica <80 mmHg); la administración temprana de vasopresores es apropiada como medida de emergencia. 5, 6
• La administración temprana de noradrenalina aumenta el gasto cardíaco, mejora la microcirculación y evita la sobrecarga de líquidos. 5, 6

Acceso Vascular

• Administrar noradrenalina a través de acceso venoso central siempre que sea posible para minimizar el riesgo de necrosis tisular por extravasación. 1, 4