In a patient with peritoneal carcinomatosis from metastatic breast cancer experiencing nausea and possible gastric stasis while on ondansetron (Vomex), dexamethasone, and lorazepam (Tavor), does this regimen worsen the stasis and should metoclopramide, olanzapine, or haloperidol be used instead?

Antiemetische Therapie bei Peritonealkarzinose mit Magenstase

Direkte Empfehlung

Bei Peritonealkarzinose mit Magenstase sollten Sie Ondansetron (Vomex) absetzen und stattdessen Metoclopramid als Erstlinientherapie einsetzen, da 5-HT3-Antagonisten die Magenstase verschlimmern können; Olanzapin oder Haloperidol sind wirksame Alternativen bei refraktären Symptomen. 1, 2

Warum die aktuelle Therapie problematisch ist

Ondansetron verschlimmert Magenstase

• Ondansetron (Vomex) reduziert die gastrointestinale Peristaltik und kann eine progressive Magenstase maskieren, was bei Peritonealkarzinose besonders gefährlich ist. 3
• Die FDA warnt ausdrücklich: "Ondansetron is not a drug that stimulates gastric or intestinal peristalsis. It should not be used instead of nasogastric suction" und "may mask a progressive ileus and gastric distention." 3
• Bei Patienten mit Darmobstruktion oder Magenstase dürfen Antiemetika die progressive Ileussymptomatik nicht verschleiern. 1

Lorazepam (Tavor) hat begrenzten Nutzen

• Lorazepam ist primär für antizipatorische Übelkeit indiziert, nicht für Übelkeit bei mechanischer Ursache. 4
• Bei älteren Patienten kann Lorazepam paradoxe Aggressivität und Übersedierung verursachen. 2

Empfohlene Therapiestrategie

Erste Wahl: Metoclopramid (MCP)

• Metoclopramid 10–20 mg IV/PO alle 6–8 Stunden ist die Erstlinientherapie bei Magenstase, da es die Magenentleerung fördert und prokinetische Eigenschaften besitzt. 1, 2
• MCP wirkt als Dopaminantagonist und verbessert gleichzeitig die gastrointestinale Motilität – ideal bei Peritonealkarzinose mit Stase. 1
• Dexamethason 4–8 mg IV/PO täglich sollte beibehalten werden, da es synergistisch mit Dopaminantagonisten wirkt. 1, 2

Zweite Wahl: Haloperidol

• Haloperidol 0,5–2 mg IV/PO alle 4–6 Stunden ist besonders effektiv bei kontinuierlicher, schwerer Übelkeit. 1, 2
• Haloperidol hat einen anderen Rezeptorprofil als MCP und kann bei MCP-Versagen eingesetzt werden. 1
• Vorsicht: Haloperidol kann QTc-Verlängerung verursachen; EKG-Monitoring ist empfohlen. 2

Dritte Wahl: Olanzapin

• Olanzapin 10 mg PO täglich zeigt hohe Wirksamkeit bei refraktärer Übelkeit, besonders in Kombination mit Dexamethason. 4, 5
• Eine randomisierte Studie bei Mammakarzinom-Patientinnen zeigte: 50% der Olanzapin-Gruppe vs. 10,5% der Placebo-Gruppe hatten keine Übelkeit (P=0,008). 5
• Olanzapin wirkt auf multiple Rezeptoren (Dopamin, Serotonin, Histamin) und ist besonders bei Versagen konventioneller Therapie indiziert. 4, 1

Praktisches Vorgehen – Schritt für Schritt

Sofortmaßnahmen (erste 24 Stunden)

1. Ondansetron absetzen – es verschlimmert die Magenstase. 3
2. Metoclopramid 10 mg IV alle 6 Stunden starten (kann auf 20 mg gesteigert werden). 1, 2
3. Dexamethason 8 mg IV/PO täglich beibehalten – verstärkt die antiemetische Wirkung. 1, 2
4. Lorazepam nur bei Bedarf für Angst-assoziierte Komponenten (0,5–1 mg alle 4–6 Stunden). 1

Bei unzureichender Kontrolle nach 48 Stunden

• Haloperidol 1 mg IV/PO alle 4–6 Stunden hinzufügen (nicht ersetzen!). 1, 2
• Mehrere Substanzen aus verschiedenen Klassen gleichzeitig verwenden, nicht sequenziell. 1
• Auf festen Zeitplan umstellen (nicht nur bei Bedarf), um konstante Plasmaspiegel zu gewährleisten. 1, 2

Bei refraktären Symptomen nach 72 Stunden

• Olanzapin 10 mg PO täglich einführen – besonders wirksam bei therapierefraktärer Übelkeit. 4, 5
• Alternativ: Prochlorperazin 10 mg IV/PO alle 6–8 Stunden als weiterer Dopaminantagonist. 1, 2

Kritische Fallstricke vermeiden

Extrapyramidale Symptome (EPS)

• Akathisie kann innerhalb von 48 Stunden nach Beginn von Dopaminantagonisten auftreten. 2
• Behandlung: Diphenhydramin 50 mg IV bei ersten Anzeichen. 1
• Metoclopramid verursacht bei 19% der Patienten EPS, was zum Therapieabbruch führen kann. 6

QTc-Verlängerung

• Baseline-EKG vor Haloperidol-Gabe durchführen, besonders wenn Dexamethason kombiniert wird. 2
• Elektrolyte (Kalium, Magnesium) korrigieren – Hypokaliämie erhöht das Risiko für Torsade de Pointes. 1

Mechanische Obstruktion ausschließen

• Vor Eskalation der Antiemetika immer mechanische Obstruktion ausschließen – Bildgebung oder klinische Untersuchung. 1
• Bei kompletter Obstruktion sind chirurgische Intervention, Stenting oder perkutane Gastrostomie indiziert. 4

Warum nicht Olanzapin als Erstlinie?

• Olanzapin ist hocheffektiv, aber Metoclopramid hat den zusätzlichen Vorteil der Prokinetik bei Magenstase. 1, 2
• Die NCCN-Leitlinien empfehlen Dopaminantagonisten als Erstlinie, Olanzapin als Drittlinie bei Versagen. 1
• Olanzapin verursacht mehr Sedierung (signifikant häufiger als Placebo), was bei palliativen Patienten problematisch sein kann. 5

Evidenzstärke

• Metoclopramid bei Magenstase: höchste Evidenz (NCCN Category 1, multiple RCTs). 1, 2
• Olanzapin bei refraktärer Übelkeit: moderate bis hohe Evidenz (RCT mit P<0,01). 4, 5
• Ondansetron-Vermeidung bei Stase: FDA-Warnung (höchste regulatorische Evidenz). 3