What is a concise overview of opioid therapy in adult palliative care, including indications, initial dosing and titration, conversion to long‑acting formulations, breakthrough dosing, adjustments for renal or hepatic impairment, opioid rotation, side‑effect management, adjuvant analgesics, non‑pharmacologic measures, and monitoring?

Opioide in der Palliativmedizin: Umfassende Übersicht

Indikationen und Therapiebeginn

Opioide sollten bei moderaten bis schweren Schmerzen (Schmerzskala 4-10) im Zusammenhang mit Krebs oder aktiver Krebsbehandlung angeboten werden, sofern keine Kontraindikationen bestehen. 1

• Etwa 55% der Patienten unter aktiver Krebsbehandlung und über 66% der Patienten mit fortgeschrittener Erkrankung leiden unter Schmerzen 1
• Vor Therapiebeginn müssen funktionelle Ziele, Schmerzintensität und Bedenken bezüglich Opioiden mit Patient und Angehörigen besprochen werden 1
• Opioide sind Erstlinientherapie bei schweren Schmerzen unabhängig von der Ursache 1
• Neuropathische Schmerzen können schwierig mit Opioiden allein zu behandeln sein und erfordern häufig adjuvante Therapien (trizyklische Antidepressiva, Antikonvulsiva, Kortikosteroide) 1

Auswahl des Opioids

Jedes von der FDA oder anderen Zulassungsbehörden zugelassene Opioid kann verwendet werden, wobei die Entscheidung auf pharmakokinetischen Eigenschaften, Bioverfügbarkeit, Verabreichungsweg, Halbwertszeit, Neurotoxizität und Kosten basieren sollte. 1

Besondere Überlegungen zu spezifischen Opioiden:

• Tramadol und Codein haben erhebliche Einschränkungen: Beide sind Prodrugs, Tramadol hat eine niedrige Schwelle für Neurotoxizität und potenzielle CYP-Interaktionen, Codein benötigt CYP2D6 zur Aktivierung 1, 2
• Methadone sollte nur von erfahrenen Klinikern verschrieben werden aufgrund einzigartiger pharmakokinetischer Eigenschaften 1, 2
• Morphin-Retardformulierungen können mit 20-40 mg oral begonnen werden, ohne obere Dosisgrenze 2
• Transdermales Fentanyl hat eine relative Wirksamkeit von 4-fach oral Morphin und sollte nur bei opioidtoleranten Patienten mit stabilen Schmerzanforderungen verwendet werden 2

Initialdosierung und Titration

Opioide sollten als schnell wirksame Formulierung und bei Bedarf (PRN) in der niedrigsten möglichen Dosis begonnen werden, um akzeptable Analgesie zu erreichen, mit früher Bewertung und häufiger Titration. 1

Opioid-naive Patienten:

Moderate Schmerzen (4-6):

• Schnell wirksame Opioide titrieren 1
• Darmprogramm beginnen 1
• Wirksamkeit und Nebenwirkungen nach 60 Minuten (oral) oder 15 Minuten (intravenös) neu bewerten 1

Schwere Schmerzen (7-10):

• Schnell wirksame Opioide rasch titrieren 1
• Darmprogramm sofort beginnen 1
• Bei unverändertem Schmerzscore nach 2-3 Zyklen: Dosis um 50-100% erhöhen 1

Opioid-tolerante Patienten:

• Berechnen Sie die gesamte 24-Stunden-Opioid-Anforderung und verabreichen Sie 10-20% als Einzeldosis 1, 3
• Neu bewerten nach 60 Minuten (oral) oder 15 Minuten (intravenös) 1
• Bei unverändertem Schmerz: Dosis um 50-100% nach 2-3 Zyklen erhöhen 1

Wichtige Titrationsprinzipien:

• Die minimale Dosissteigerung beträgt im Allgemeinen 25-50%, aber Patientenfaktoren wie Gebrechlichkeit, Komorbiditäten und Organfunktion müssen berücksichtigt werden 1
• Es gibt keine Maximaldosis für Opioide – die korrekte Dosis ist die Dosis, die das Symptom lindert 1
• Dosisänderungen sollten nicht häufiger als alle 48 Stunden für retardierte Morphinformulierungen vorgenommen werden 2

Umstellung auf Retardformulierungen

Sobald die Schmerzintensität mit stabilen PRN-Anforderungen kontrolliert ist, sollte auf retardierte orale Medikamente oder andere Retardformulierungen umgestellt werden. 1, 2

• Mit schnell wirkenden Opioiden bei Bedarf beginnen, um effektive Dosisanforderungen zu etablieren 2
• Nach Erreichen stabiler 24-Stunden-Anforderungen auf Retardformulierung umstellen 1, 2
• Weiterhin Rescue-Dosen von schnell wirkenden Opioiden bei 10-20% der gesamten 24-Stunden-Dosis für Durchbruchschmerzen bereitstellen 3, 2
• Transdermale Opioide sollten nur bei chronischen stabilen Schmerzen oder Dyspnoe verwendet werden 1

Durchbruchschmerz-Management

Die Rescue-Dosis sollte 10-20% der gesamten 24-Stunden-Opioiddosis betragen, stündlich bei Bedarf verabreicht. 3, 2

• Durchbruchschmerzen umfassen akute Exazerbationen, aktivitätsbezogene Schmerzen, positionsbezogene Schmerzen und Schmerzen am Ende der Dosierungsintervalle 3
• Persistierender Bedarf an mehreren Rescue-Dosen pro Tag zeigt unzureichende Basisdosierung an und erfordert Aufwärtstitration des Daueropioide 3
• Gesamten Opioidverbrauch (geplant plus alle PRN-Dosen) über 24 Stunden berechnen, um neue Basisanforderung zu bestimmen 3
• Supplementäre analgetische Dosen sollten präventiv in Erwartung von verfahrensbedingten Schmerzen gegeben werden 3

Opioidrotation

Opioidrotation sollte bei unzureichender Schmerzkontrolle trotz angemessener Dosistitration oder bei persistierenden Nebenwirkungen erwogen werden. 4

Schritte zur Opioidrotation:

1. Berechnen Sie die gesamte 24-Stunden-Opioiddosis, einschließlich geplanter und bedarfsweiser Dosen 4
2. Bestimmen Sie die äquianalgetische Dosis unter Verwendung von Umrechnungstabellen 4
3. Reduzieren Sie die berechnete äquianalgetische Dosis um 25-50%, um unvollständige Kreuztoleranz zu berücksichtigen, wenn Schmerz mit dem aktuellen Opioid effektiv kontrolliert war 4
4. Bei Umstellung auf transdermales Fentanyl das niedrigste verfügbare Pflaster (25 mcg/h) für Patienten mit niedrigen Dosen verwenden und Durchbruchmedikation während der Übergangsphase verschreiben 4

Überwachung nach Rotation:

• Patienten während der ersten 24-48 Stunden nach Rotation engmaschig überwachen 4
• Dosis nach Bedarf basierend auf Schmerzkontrolle und Nebenwirkungen anpassen 4
• Bei nicht beherrschbaren Nebenwirkungen Abwärtstitration um etwa 25% erwägen 4
• Bei persistierenden Nebenwirkungen weitere Rotation oder adjuvante Therapien erwägen 4

Nebenwirkungsmanagement

Kliniker sollten proaktiv Aufklärung und Strategien zur Prävention bekannter opioidbedingter Nebenwirkungen anbieten, auf die Entwicklung dieser Nebenwirkungen überwachen und diese behandeln, wenn sie auftreten. 1

Obstipation (vorhersehbar):

• Darmprogramm mit Stuhlstimulans und Stuhlweichmacher sollte mit Beginn des Opioids gestartet werden 1
• Dosierung titrieren, um gewünschten Effekt zu erzielen, und mit Opioid-Dosissteigerung erhöhen 1

Übelkeit:

• Oft vorübergehend und kann normalerweise durch Antiemetika (z.B. Prochlorperazin oder Metoclopramid) gelindert werden 1
• Bei persistierenden Fällen ein anderes Opioid versuchen 1

Somnolenz:

• Oft vorübergehend, bis Toleranz gegenüber diesem Effekt entwickelt wird, normalerweise in Tagen bis Wochen 1

Sedierung, kognitive Beeinträchtigung und Stürze:

• Bei erhöhten Dosen können Nebenwirkungen von Opioiden die Vorteile der Behandlung einschränken oder beeinträchtigen 5
• Sorgfältiges Screening und Follow-up ermöglichen es, Risikofaktoren zu erkennen und wenn möglich anzugehen 5

Besondere Patientengruppen

Patienten mit Substanzgebrauchsstörung:

Kliniker sollten mit Palliativmedizin-, Schmerz- und/oder Substanzgebrauchsstörungsspezialisten zusammenarbeiten, um den optimalen Ansatz für das Schmerzmanagement zu bestimmen. 1

Nieren- oder Leberinsuffizienz:

• Patientenfaktoren wie Gebrechlichkeit, Komorbiditäten und Organfunktion müssen bei Dosisänderungen bewertet und berücksichtigt werden 1
• Adjuvante Behandlungen für Schmerzen können Opioidanforderungen reduzieren und bessere Ergebnisse erzielen 5

Adjuvante Analgetika

Koanalgetika sollten in Betracht gezogen werden, um entweder die analgetische Wirkung der Opioide zu verstärken oder in einigen Fällen die mit den Opioiden verbundenen Nebenwirkungen zu kontern. 1

• Für neuropathische Schmerzen: trizyklische Antidepressiva, Antikonvulsiva, Kortikosteroide, Lokalanästhetika, Neuroleptika, α2-adrenerge Agonisten (z.B. Clonidin) und Baclofen 1
• Patienten, die andere Analgetika wie nichtsteroidale Antirheumatika eingenommen haben, können diese nach Opioidbeginn fortsetzen, wenn diese Mittel zusätzliche Analgesie bieten und nicht kontraindiziert sind 1

Überwachung und Nachsorge

Schmerzen sollten bei jedem ambulanten Kontakt oder mindestens täglich für stationäre Patienten bewertet werden, basierend auf institutionellen Standards und regulatorischen Anforderungen. 1

• Schmerzintensitätsbewertungsskalen sollten als Teil des universellen Screenings und der umfassenden Schmerzbewertung verwendet werden 1
• Patienten sollten mindestens nach "aktuellem" Schmerz, "schlimmstem" und "üblichem" Schmerz in den letzten 24 Stunden gefragt werden 1
• Schmerzbewertung unter Verwendung einer funktionellen Skala sollte als weiteres "Vitalzeichen" betrachtet werden 1
• Patienten sollten einen schriftlichen Follow-up-Plan erhalten, einschließlich verschriebener Medikamente 1

Häufige Fallstricke und Warnhinweise

Missverständnisse vermeiden:

• Opioide sind nicht hochgradig süchtig machend im Kontext der Palliativversorgung – Abhängigkeit oder Toleranz sind keine Formen der Sucht 6
• Atemdepression ist bei angemessener Dosierung nicht häufig 6
• Opioide haben keinen engen therapeutischen Bereich 6
• Opioide sind oral wirksam und verursachen nicht zu viel Übelkeit bei den meisten Patienten 6

Klinische Fehler vermeiden:

• Vermeiden Sie es, sich ausschließlich auf PRN-Dosierung für chronische persistierende Schmerzen zu verlassen – dies führt zu unzureichender Basisabdeckung und erhöhtem Gesamtopioidverbrauch 3
• Ignorieren Sie nicht den Bedarf an häufigen Rescue-Dosen – dies signalisiert unzureichende Basistherapie, die Anpassung erfordert 3
• Gemischte Agonist-Antagonisten sollten nicht in Kombination mit Opioid-Agonisten verwendet werden 4
• Die Umstellung von einem Agonisten auf einen Agonist-Antagonisten könnte bei opioidabhängigen Patienten Entzug auslösen 4

Nicht-pharmakologische Maßnahmen

• Psychosoziale Unterstützung sollte bereitgestellt werden 1
• Patienten- und Familienaufklärung ist wesentlich 1
• Nicht-pharmakologische Interventionen sollten optimiert werden 1
• Schmerz stellt oft nicht nur ein körperliches Symptom dar, sondern hat auch soziale, psychologische und spirituelle Dimensionen ("Total Pain"-Konzept) 1, 7