What is the recommended management of decompensated heart failure in a patient with chronic kidney disease stage 3–4 (eGFR 15–59 mL/min/1.73 m²)?

Manejo de Falla Cardíaca Descompensada en Paciente con Enfermedad Renal Crónica

En pacientes con falla cardíaca descompensada y enfermedad renal crónica estadios 3-4 (TFGe 15-59 mL/min/1.73 m²), el manejo debe enfocarse en control agresivo de volumen con diuréticos de asa (preferiblemente en infusión continua), continuación de terapia médica guiada por guías (IECA/ARA-II, betabloqueadores, iSGLT2, ARM) con monitoreo estrecho, y considerar ultrafiltración si hay resistencia diurética.

Control de Volumen y Descongestión

Estrategia Diurética Inicial

• Los diuréticos de asa son la piedra angular del tratamiento para aliviar disnea y edema en pacientes con signos de congestión, independientemente de la fracción de eyección 1
• La infusión continua de furosemida es superior a bolos intermitentes en pacientes con disfunción renal moderada (TFGe 15-44.9 mL/min/1.73 m²), logrando mayor diuresis (5146 vs 3756 mL a 72h), mayor pérdida de peso (4.72 vs 3.53 kg), y hospitalización más corta (10.4 vs 15.7 días) sin diferencias en efectos adversos 2
• Dosis progresivamente mayores de diuréticos de asa son necesarias conforme avanza la enfermedad renal debido a la disminución de la perfusión renal 1

Estrategias para Resistencia Diurética

• Agregar un segundo diurético con mecanismo complementario (como metolazona) cuando hay evidencia de sobrecarga de volumen persistente a pesar de dosis altas de diuréticos de asa 1
• Considerar tolvaptán como terapia adicional en lugar de aumentar furosemida en pacientes con ERC avanzada (TFGe <45 mL/min/1.73 m²), ya que se asocia con menor incidencia de lesión renal aguda (17.7% vs 42.9%) 3
• La hospitalización es generalmente requerida para ajuste adicional de terapia cuando persiste sobrecarga de volumen, posiblemente incluyendo dopamina o dobutamina intravenosa 1
• Ultrafiltración o hemofiltración pueden ser necesarias cuando el edema se vuelve resistente al tratamiento diurético o cuando la disfunción renal es severa, pudiendo restaurar la respuesta a dosis convencionales de diuréticos de asa 1

Objetivos de Descongestión

• Los pacientes no deben ser dados de alta hasta establecer un régimen diurético estable y efectivo, idealmente alcanzando euvolemia, ya que el edema no resuelto aumenta el riesgo de recurrencia y readmisión temprana 1
• Una vez alcanzada la euvolemia, definir el peso seco del paciente como objetivo continuo para ajuste de dosis diuréticas 1
• Restricción de sodio dietético a 2 g diarios o menos es esencial para el control de retención de líquidos 1

Continuación de Terapia Médica Guiada por Guías (GDMT)

IECA/ARA-II: Continuar a Pesar de Disfunción Renal

• Los IECA o ARA-II deben continuarse incluso cuando la TFGe cae por debajo de 30 mL/min/1.73 m², sin umbral arbitrario de TFGe para suspender basándose únicamente en números de función renal 1, 4
• Continuar IECA o ARA-II a menos que la creatinina sérica aumente más del 30% dentro de 4 semanas después del inicio o aumento de dosis 1, 4
• Considerar reducir dosis o descontinuar solo en escenarios específicos: TFGe <15 mL/min/1.73 m² con síntomas urémicos, hipotensión sintomática, hiperpotasemia no controlada a pesar de manejo médico 1, 4
• La hiperpotasemia debe manejarse con medidas para reducir potasio (quelantes de potasio, restricción dietética, diuréticos) en lugar de disminuir automáticamente la dosis o suspender el IECA/ARA-II 1, 4
• Usar la dosis máxima aprobada que sea tolerada, ya que los beneficios comprobados se lograron en ensayos usando estas dosis 1, 4

Betabloqueadores

• Los betabloqueadores se asocian con reducciones similares en mortalidad en pacientes con y sin insuficiencia renal, aunque frecuentemente se prescriben menos en pacientes con insuficiencia renal 5
• Monitoreo cuidadoso de efectos secundarios y función renal debe realizarse en todos los pacientes con insuficiencia renal 5

Inhibidores SGLT2: Terapia Fundamental

• Los iSGLT2 están fuertemente recomendados (Clase 1A) para pacientes con ERC y TFGe ≥20 mL/min/1.73 m² que tienen RAC ≥200 mg/g, o para cualquier paciente con falla cardíaca concomitante 1
• Los iSGLT2 aumentan la eficacia diurética cuando se usan en combinación con diuréticos de asa, mejorando las tasas de descongestión 1
• Una vez iniciado un iSGLT2, es razonable continuarlo incluso si la TFGe cae por debajo de 20 mL/min/1.73 m², a menos que no sea tolerado o se inicie terapia de reemplazo renal 1
• Suspender temporalmente durante ayuno prolongado, cirugía o enfermedad crítica cuando los pacientes pueden estar en mayor riesgo de cetosis 1

Antagonistas de Receptores Mineralocorticoides (ARM)

• Los ARM no esteroideos se sugieren (Clase 2A) para adultos con diabetes tipo 2, TFGe >25 mL/min/1.73 m², concentración normal de potasio sérico, y albuminuria (>30 mg/g) a pesar de dosis máxima tolerada de IECA/ARA-II 1
• Seleccionar pacientes con concentración de potasio sérico consistentemente normal y monitorear potasio regularmente después del inicio para mitigar riesgo de hiperpotasemia 1
• Los ARM esteroideos pueden usarse para falla cardíaca, pero pueden causar hiperpotasemia o declive reversible en filtración glomerular, particularmente en personas con TFG baja 1

Monitoreo y Prevención de Complicaciones

Vigilancia de Función Renal

• Verificar función renal y electrolitos dentro de 2-4 semanas después del inicio o aumento de dosis de IECA/ARA-II, dependiendo de la TFGe actual y potasio sérico 1, 4
• Elevaciones pequeñas o moderadas de nitrógeno ureico y creatinina sérica no deben llevar a minimizar la intensidad de la terapia, siempre que la función renal se estabilice 1
• Si el grado de disfunción renal es severo, considerar ultrafiltración o hemofiltración 1

Manejo de Azotemia Durante Diuresis

• La diuresis agresiva puede acompañarse de azotemia empeorante, especialmente si los pacientes también están siendo tratados con IECA, pero esto no debe detener la terapia si la función renal se estabiliza 1
• Buscar asesoría especializada cuando: hipopotasemia significativa (K+ ≤3.5 mmol/L), disfunción renal significativa (creatinina >221 μmol/L o TFGe <30 mL/min/1.73 m²), hipotensión sintomática o asintomática severa (presión sistólica <90 mmHg) 1

Precauciones Importantes

• Evitar AINEs a menos que sean esenciales, ya que pueden atenuar el efecto diurético, causar resistencia diurética y deterioro renal, y duplican la tasa de hospitalización en pacientes con falla cardíaca 1, 6
• La anemia es común (un tercio a la mitad de casos) en falla cardíaca con ERC y se asocia con empeoramiento del estado cardíaco y renal; su control puede mejorar la función cardíaca, estabilizar la función renal y reducir hospitalizaciones 6
• Evitar cualquier combinación de IECA, ARA-II e inhibidor directo de renina en personas con ERC 1

Algoritmo de Manejo Estructurado

1. Evaluación inicial: Confirmar sobrecarga de volumen (disnea, edema, congestión pulmonar) y estadio de ERC (TFGe, electrolitos, creatinina basal)

2. Descongestión agresiva:

   • Iniciar furosemida en infusión continua (preferible a bolos) 2
   • Si resistencia diurética: agregar metolazona o considerar tolvaptán 1, 3
   • Si resistencia persistente: hospitalizar para dopamina/dobutamina IV o ultrafiltración 1

3. Optimizar GDMT simultáneamente:

   • Continuar IECA/ARA-II a dosis máxima tolerada (no suspender por TFGe >15) 1, 4
   • Mantener betabloqueadores 5
   • Iniciar o continuar iSGLT2 si TFGe ≥20 1
   • Considerar ARM no esteroideo si diabetes, TFGe >25, y potasio normal 1

4. Monitoreo estrecho:

   • Función renal y electrolitos a las 2-4 semanas de cambios 1, 4
   • Peso diario y ajuste de diuréticos según peso seco 1
   • Manejo proactivo de hiperpotasemia sin suspender IECA/ARA-II 1, 4

5. Alta hospitalaria solo cuando:

   • Euvolemia alcanzada 1
   • Régimen diurético estable establecido 1
   • Función renal estabilizada 1