What is the standard intravenous treatment regimen for cerebral toxoplasmosis in an adult HIV‑positive patient?

Terapi Toxoplasmosis Serebri pada Pasien HIV Stadium IV

Regimen Terapi Akut Pilihan Utama

Kombinasi pyrimethamine plus sulfadiazine plus leucovorin adalah terapi standar emas untuk toxoplasmosis serebri pada pasien HIV, dengan dosis pyrimethamine 200 mg loading dose hari pertama, kemudian 50-75 mg/hari, sulfadiazine 1-1.5 gram setiap 6 jam, dan leucovorin 10-25 mg/hari selama minimal 6 minggu. 1, 2

Dosis Spesifik untuk Terapi Akut:

• Pyrimethamine: Loading dose 200 mg oral hari pertama (atau 2 mg/kg/hari selama 3 hari), kemudian maintenance 50-75 mg/hari (atau 1 mg/kg/hari) 1, 2
• Sulfadiazine: 1000-1500 mg oral setiap 6 jam (total 4-6 gram/hari atau 25-50 mg/kg setiap 6 jam) 1
• Leucovorin (folinic acid): 10-25 mg/hari untuk mencegah supresi sumsum tulang 1

Durasi Terapi Akut:

• Lanjutkan terapi akut minimal 6 minggu, dengan asumsi terdapat perbaikan klinis dan radiologis 1, 2, 3
• Pada penyakit ekstensif atau respons buruk setelah 6 minggu, diperlukan terapi lebih lama 1, 3

Regimen Alternatif

Untuk Pasien dengan Alergi Sulfa:

Pyrimethamine plus clindamycin adalah alternatif pilihan kedua, meskipun tidak memberikan proteksi terhadap PCP 1:

• Clindamycin: 600 mg IV atau oral setiap 6 jam (atau 300-450 mg setiap 6-8 jam) 1
• Pyrimethamine: 25-50 mg/hari 1
• Leucovorin: 10-25 mg/hari 1

Trimethoprim-Sulfamethoxazole (TMP-SMX):

TMP-SMX dapat digunakan sebagai alternatif dengan dosis 5 mg/kg trimethoprim plus 25 mg/kg sulfamethoxazole IV atau oral dua kali sehari selama 6 minggu 3, 4:

• Systematic review menunjukkan TMP-SMX memiliki efikasi dan keamanan yang sebanding dengan pyrimethamine-sulfadiazine 4
• Keuntungan: memberikan proteksi ganda terhadap toxoplasmosis dan PCP, lebih murah, dan lebih mudah didapat 3, 4
• Satu RCT menunjukkan tidak ada perbedaan signifikan dalam tingkat kegagalan terapi antara TMP-SMX dan pyrimethamine-sulfadiazine 5

Terapi Pemeliharaan Seumur Hidup (Secondary Prophylaxis)

Setelah menyelesaikan terapi akut, pasien HARUS menerima terapi supresi seumur hidup kecuali terjadi rekonstruksi imun dengan HAART 1:

Regimen Pemeliharaan Pilihan:

• Sulfadiazine 500-1000 mg oral 4 kali sehari PLUS
• Pyrimethamine 25-50 mg/hari PLUS
• Leucovorin 10-25 mg/hari 1

Alternatif Pemeliharaan:

• Clindamycin 300-450 mg setiap 6-8 jam plus pyrimethamine 25-50 mg/hari plus leucovorin 10-25 mg/hari 1
• TMP-SMX double strength (160/800 mg) 1 tablet sehari (memberikan proteksi PCP juga) 3

Kapan Menghentikan Profilaksis Sekunder

Profilaksis sekunder dapat dihentikan jika:

• Pasien telah menyelesaikan terapi awal dengan sukses 1
• Tetap asimtomatik tanpa tanda-tanda toxoplasmosis ensefalitis 1
• CD4+ meningkat menjadi >200 sel/µL selama ≥6 bulan dengan HAART 1, 2

Profilaksis harus dimulai kembali jika CD4+ turun <200 sel/µL 1

Monitoring Selama Terapi

Pemeriksaan Laboratorium Wajib:

• Complete blood count (CBC) minimal setiap minggu saat dosis harian pyrimethamine untuk mendeteksi supresi sumsum tulang, terutama neutropenia 2, 3, 6
• Saat dosis kurang dari harian, CBC minimal setiap bulan 2, 6
• Pyrimethamine-sulfadiazine memiliki risiko signifikan supresi sumsum tulang pada 20-50% pasien, terutama jika leucovorin tidak diberikan 2

Evaluasi Radiologis:

• Ulangi neuroimaging (CT atau MRI) setelah 2 minggu terapi untuk menilai respons 7
• Jika tidak ada perbaikan setelah 10-14 hari terapi empiris, pertimbangkan biopsi otak untuk diagnosis definitif 1

Peringatan Penting dan Pitfall yang Harus Dihindari

Kesalahan Umum:

• JANGAN gunakan folic acid sebagai pengganti leucovorin (folinic acid) - folic acid TIDAK akan mencegah supresi sumsum tulang dan merupakan kesalahan kritis 6
• JANGAN hentikan terapi terlalu dini - durasi terapi yang tidak adekuat dapat menyebabkan relaps, terutama pada pasien immunocompromised 2, 3
• JANGAN mulai terapi tanpa leucovorin - risiko toksisitas hematologi sangat tinggi 2, 6

Pertimbangan Klinis:

• Terapi empiris dapat dimulai pada setiap pasien HIV dengan lesi otak multipel tanpa menunggu konfirmasi diagnostik 7
• Biopsi otak harus dipertimbangkan pada: pasien dengan lesi soliter, tidak ada respons setelah 10-14 hari terapi, atau deteriorasi neurologis dini 1, 7
• Kombinasi pyrimethamine-sulfadiazine juga memberikan proteksi terhadap PCP 1
• Regimen twice-weekly maintenance therapy memiliki tingkat relaps 4.36 kali lebih tinggi dibanding daily regimen dan TIDAK direkomendasikan 8