Evaluación y Manejo del Engrosamiento Endometrial
Enfoque Diagnóstico Según Estado Menopáusico
El engrosamiento endometrial requiere evaluación inmediata con ecografía transvaginal y biopsia endometrial cuando está indicado, priorizando el estado menopáusico, síntomas y factores de riesgo para cáncer endometrial.
Mujeres Posmenopáusicas
Umbrales Críticos de Grosor Endometrial
En mujeres posmenopáusicas asintomáticas, un grosor endometrial ≤4 mm tiene un valor predictivo negativo cercano al 100% para cáncer endometrial y no requiere evaluación adicional. 1
Un grosor endometrial ≥5 mm en mujeres posmenopáusicas sintomáticas (sangrado) requiere muestreo endometrial inmediato mediante biopsia. 1
Para mujeres posmenopáusicas asintomáticas con grosor endometrial ≥10 mm, la prevalencia de hiperplasia atípica y cáncer es del 11.4%, justificando investigación obligatoria. 2
Algoritmo Diagnóstico en Sangrado Posmenopáusico
Paso 1: Realizar ecografía transvaginal combinada con ecografía transabdominal para medir grosor endometrial y evaluar morfología uterina. 3
Paso 2: Si el grosor endometrial es ≥3-4 mm, proceder con biopsia endometrial usando dispositivos Pipelle o Vabra, que tienen sensibilidad del 99.6% y 97.1% respectivamente para detectar carcinoma endometrial. 3
Paso 3: Si la biopsia inicial es inadecuada, negativa o no diagnóstica en una paciente sintomática, escalar a histeroscopia con biopsia dirigida o legrado fraccionado bajo anestesia, ya que la biopsia ciega tiene una tasa de falsos negativos del 10%. 3
Consideraciones Especiales en Posmenopausia
La sonohisterografía con infusión salina debe considerarse cuando se sospechan lesiones focales, con sensibilidad del 96-100% para detectar patología endometrial y distinguir entre pólipos y engrosamiento difuso. 3, 4
La histeroscopia permite visualización directa del endometrio y biopsia dirigida de lesiones sospechosas como pólipos, siendo el paso diagnóstico final cuando el muestreo inicial es inadecuado. 3
Mujeres Premenopáusicas
Principios Fundamentales
En mujeres premenopáusicas, el grosor endometrial varía fisiológicamente durante el ciclo menstrual y NO existe un límite superior validado como umbral diagnóstico. 1
El grosor endometrial NO es un indicador confiable de patología endometrial en mujeres premenopáusicas; incluso con grosor <5 mm pueden existir pólipos u otra patología. 1
Los síntomas clínicos (sangrado uterino anormal), NO el grosor endometrial aislado, deben guiar la evaluación adicional en mujeres premenopáusicas. 1
Indicaciones de Biopsia Endometrial en Premenopáusicas
Todas las mujeres ≥45 años con sangrado uterino anormal deben someterse a muestreo endometrial independientemente de los hallazgos ecográficos. 3
Mujeres premenopáusicas con factores de riesgo para cáncer endometrial (exposición prolongada a estrógeno sin oposición, síndrome de ovario poliquístico, terapia con tamoxifeno, anovulación, nuliparidad, diabetes mellitus, hipertensión) deben someterse a biopsia endometrial. 3
Algoritmo Diagnóstico en Premenopáusicas
Paso 1: Excluir embarazo con β-hCG en orina; si es positivo, realizar ecografía transvaginal. 3
Paso 2: Realizar ecografía transvaginal combinada con transabdominal para evaluar grosor, textura, ecogenicidad endometrial y presencia de lesiones focales. 3, 1
Paso 3: Evaluar TSH y prolactina para identificar causas endocrinas reversibles de disfunción ovulatoria. 3
Paso 4: Proceder a muestreo endometrial si la paciente tiene ≥45 años, grosor endometrial ≥10 mm, o factores de riesgo para cáncer endometrial. 3
Poblaciones de Alto Riesgo
Síndrome de Lynch
Las mujeres con síndrome de Lynch tienen un riesgo de cáncer endometrial del 30-60% durante su vida y deben someterse a biopsia endometrial anual comenzando a los 30-35 años. 3
En pacientes con síndrome de Lynch, cualquier sangrado uterino anormal requiere biopsia endometrial inmediata independientemente de los hallazgos ecográficos. 3
La ecografía transvaginal tiene valor limitado para tamizaje de cáncer endometrial en mujeres premenopáusicas con síndrome de Lynch debido al amplio rango de grosor endometrial normal durante el ciclo menstrual. 1
Usuarias de Tamoxifeno
El tamoxifeno aumenta el riesgo de adenocarcinoma endometrial (2.20 por 1000 mujeres-año versus 0.71 para placebo) y sarcoma uterino (0.17 por 1000 mujeres-año versus 0.0 para placebo). 3
La mayoría de las mujeres con cáncer endometrial asociado a tamoxifeno presentan manchado vaginal como síntoma temprano, requiriendo evaluación inmediata con histeroscopia y biopsia dirigida en lugar de suspensión empírica del medicamento. 3
En usuarias de tamoxifeno con sangrado posmenopáusico, la histeroscopia debe usarse como paso diagnóstico final cuando el muestreo inicial es inadecuado, permitiendo visualización directa y biopsia dirigida de lesiones sospechosas. 3
Terapia de Reemplazo Hormonal
La terapia combinada estrógeno-progestágeno NO aumenta el riesgo de cáncer endometrial (RR 0.83, IC 95% 0.29-2.32). 1
El estrógeno sin oposición aumenta sustancialmente el riesgo de cáncer endometrial (RR 2.3, IC 95% 2.1-2.5), incrementándose a RR 9.5 después de 10 años de uso. 1
En mujeres asintomáticas posmenopáusicas con grosor endometrial entre 8-15 mm que reciben estrógeno sin oposición o estrógeno-progestágeno continuo, se debe realizar legrado o biopsia. 5
Errores Comunes a Evitar
Nunca aceptar una biopsia endometrial inadecuada o negativa como tranquilizadora en una mujer posmenopáusica sintomática, especialmente en usuarias de tamoxifeno—el sangrado persistente exige evaluación adicional. 3
No aplicar los umbrales posmenopáusicos a mujeres premenopáusicas, ya que la fisiología es fundamentalmente diferente. 1
No confiar únicamente en la medición del grosor endometrial sin muestreo tisular cuando el grosor excede 11 mm en mujeres asintomáticas posmenopáusicas. 6
La biopsia ambulatoria con Pipelle solo es útil si es positiva y NO debe considerarse definitiva si es negativa con engrosamiento endometrial significativo. 6
La ecografía transvaginal NO puede proporcionar un diagnóstico histológico definitivo de patología endometrial; solo señala la necesidad de muestreo tisular. 3
Manejo Cuando la Biopsia Inicial es Benigna pero Persisten Síntomas
La tasa de falsos negativos del 10% significa que aproximadamente 1 de cada 10 mujeres con cáncer tendrá una biopsia inicialmente negativa, por lo que un resultado benigno NO excluye patología. 3
La biopsia endometrial ciega frecuentemente pierde lesiones focales como pólipos, fibromas submucosos o hiperplasia/malignidad localizada, que pueden identificarse mediante histeroscopia con visualización directa. 3
Cuando la sonohisterografía identifica una lesión focal, proceder directamente a resección histeroscópica en lugar de repetir una biopsia ciega ambulatoria. 3
Para mujeres posmenopáusicas sintomáticas con biopsia endometrial benigna, escalar a histeroscopia con biopsia dirigida o legrado fraccionado debido a la tasa de falsos negativos del 10% y la incapacidad del muestreo ciego para excluir lesiones focales. 3
Manejo Médico Después de Excluir Malignidad
En mujeres premenopáusicas con sangrado uterino anormal atribuible a disfunción ovulatoria, los anticonceptivos hormonales combinados o anticonceptivos solo de progestina son terapias farmacológicas de primera línea. 3
El dispositivo intrauterino de levonorgestrel (DIU-LNG) es una alternativa de primera línea para manejar sangrado uterino anormal en pacientes con endometrio engrosado, debido a su efectividad en prevenir hiperplasia endometrial y reducir el sangrado. 6
Si la terapia médica falla, está contraindicada o no se tolera, deben considerarse opciones quirúrgicas—incluyendo ablación endometrial o histerectomía. 3