EII y Endometriosis: Plan Diagnóstico y de Manejo
Recomendación Principal
En mujeres en edad reproductiva con enfermedad inflamatoria intestinal (EII) y endometriosis coexistentes, se debe mantener la remisión clínica de la EII como prioridad absoluta, continuar terapia biológica durante el embarazo si está indicada, y realizar búsqueda activa de endometriosis en pacientes con EII que presenten síntomas pélvicos compatibles (disquecia, dispareunia), ya que existe un riesgo 50% mayor de EII en mujeres con endometriosis. 1, 2, 3
Evaluación Diagnóstica Inicial
Búsqueda de Coexistencia de Ambas Condiciones
En pacientes con EII establecida que presenten dolor pélvico cíclico, dispareunia, disquecia o infertilidad, considere evaluación ginecológica especializada para endometriosis. La endometriosis profunda infiltrante (DIE) puede causar síntomas intestinales que se superponen con EII. 2, 3
En pacientes con diagnóstico de endometriosis que desarrollen síntomas gastrointestinales persistentes (diarrea, dolor abdominal, sangrado rectal), realice evaluación objetiva para EII. Estudios daneses muestran un incremento del 50% en el riesgo de EII en mujeres con endometriosis (RIE 1.5 para Crohn, 1.6 para colitis ulcerosa). 3
Utilice calprotectina fecal para tamizaje de actividad inflamatoria intestinal en cada trimestre si hay embarazo contemplado o establecido. Este marcador permite monitoreo no invasivo de la actividad de EII. 1
Evaluación Preconcepcional Obligatoria
Realice evaluación objetiva de la actividad de EII antes de la concepción mediante endoscopia (sigmoidoscopia flexible preferida en colitis ulcerosa) y biomarcadores. La remisión sostenida antes de la concepción es esencial para prevenir resultados adversos del embarazo (parto prematuro, bajo peso al nacer). 1
Proporcione consejería preconcepcional a todas las mujeres en edad reproductiva con EII desde el momento del diagnóstico. La consejería mejora adherencia al tratamiento y reduce significativamente el riesgo de recaída de la enfermedad. 1
Manejo de la EII en Contexto de Endometriosis
Terapia Farmacológica Durante Embarazo
Continue agentes biológicos (anti-TNF, vedolizumab) durante todo el embarazo y el período posparto. La suspensión de terapia biológica aumenta el riesgo de recaída, lo cual tiene mayor impacto negativo en resultados maternos y fetales que la exposición al medicamento. 1, 4
Suspenda metotrexato al menos 6 meses (preferiblemente 3 meses según Toronto Consensus) antes de intentar concebir. El metotrexato es teratogénico y está absolutamente contraindicado en embarazo. 1
Suspenda talidomida y ozanimod al menos 6 meses antes de la concepción. Estos agentes tienen riesgo teratogénico significativo. 1
Continue terapia de mantenimiento con 5-ASA oral y/o rectal durante todo el embarazo. Los aminosalicilatos son seguros en embarazo y esenciales para mantener remisión. 1
En pacientes con colitis ulcerosa tomando 5-ASA que contiene dibutil ftalato (DBP), cambie a formulación sin DBP antes de la concepción. El DBP tiene potencial teratogénico. 1
Manejo de Recaídas Durante Embarazo
Para recaída de colitis ulcerosa leve-moderada en paciente con terapia 5-ASA, optimice terapia combinada oral y rectal de 5-ASA. Esta es la primera línea para inducir remisión sintomática. 5
Para recaída de EII en paciente con terapia óptima de 5-ASA o tiopurinas, trate con corticosteroides sistémicos o terapia anti-TNF. No retrase tratamiento efectivo por el embarazo. 5
Considere sigmoidoscopia flexible o colonoscopia si los resultados afectarán el manejo prenatal. Los procedimientos endoscópicos pueden realizarse durante embarazo cuando son críticos para decisiones médicas. 1, 5
Manejo de Endometriosis en Contexto de EII
Consideraciones de Terapia Hormonal
Tenga precaución con terapia hormonal prolongada para endometriosis en pacientes con EII, ya que observaciones preliminares sugieren posible aumento del riesgo de EII. Se requiere vigilancia estrecha. 2
Para endometriosis que requiere tratamiento hormonal, el acetato de noretindrona puede usarse a dosis de 5 mg diarios inicialmente, aumentando 2.5 mg cada dos semanas hasta 15 mg diarios por 6-9 meses. Esta es la dosis estándar para endometriosis. 6
Evaluación Quirúrgica
En pacientes con EII que requieren cirugía pélvica, considere el impacto en fertilidad futura. La colectomía total con anastomosis ileoanal en J puede causar adherencias pélvicas y obstrucción tubárica. 1
Para pacientes que desean completar su familia, considere colectomía subtotal con bolsa de Hartmann e ileostomía terminal o anastomosis ileorrectal en lugar de disección pélvica extensa. Esto preserva mejor la fertilidad. 1
Coordinación Multidisciplinaria
Equipo de Atención Requerido
Establezca manejo por gastroenterólogo durante todo el embarazo para pacientes con EII. El manejo especializado continuo es esencial. 1
Consulte con obstetra de alto riesgo (medicina materno-fetal) para toda paciente embarazada con EII. El AGA IBD Parenthood Project recomienda esta consulta si está disponible. 1
Incluya ginecólogo especializado en endometriosis en el equipo cuando hay síntomas pélvicos compatibles (disquecia, dispareunia) en paciente con EII. Un enfoque multidisciplinario evita retrasos diagnósticos. 2
Transfiera a centro terciario con acceso a gastroenterólogo y obstetra de alto riesgo si la paciente requiere hospitalización por EII durante embarazo. Los centros terciarios tienen recursos para manejo complejo. 1
Tromboprofilaxis Obligatoria
Administre tromboprofilaxis anticoagulante con heparina de bajo peso molecular (preferida sobre heparina no fraccionada) durante toda hospitalización por EII o gastroenteritis en embarazo. El embarazo y la EII activa aumentan significativamente el riesgo de tromboembolismo venoso. 7, 5
Proporcione profilaxis de TEV durante el tercer trimestre en pacientes ambulatorias con EII activa, a menos que esté contraindicado. El riesgo trombótico es máximo en el tercer trimestre. 7, 5
Errores Comunes a Evitar
Errores Diagnósticos
No asuma que todos los síntomas intestinales en paciente con endometriosis son secundarios a endometriosis. La endometriosis profunda infiltrante puede simular EII, pero también puede coexistir verdadera EII que requiere tratamiento específico. 2, 3
No descarte endometriosis en paciente con EII que presenta síntomas pélvicos cíclicos o dispareunia. Estudios muestran riesgo 2-3 veces mayor de endometriosis en pacientes con EII. 2, 3, 8
No confunda síndrome de intestino irritable (SII) con EII o endometriosis. Las mujeres con endometriosis tienen riesgo 2.39 veces mayor de cumplir criterios de Roma para SII, pero esto puede reflejar síntomas compartidos más que verdadera comorbilidad. 9, 10
Errores Terapéuticos
No suspenda terapia biológica para EII durante embarazo por temor a efectos fetales. El riesgo de recaída de EII activa (parto prematuro, bajo peso al nacer, muerte neonatal) supera ampliamente los riesgos teóricos de la terapia biológica. 1
No retrase intervenciones diagnósticas o terapéuticas necesarias únicamente porque la paciente está embarazada. La atención estándar debe proporcionarse con modificaciones apropiadas para seguridad fetal. 7, 5
No use gadolinio en resonancia magnética durante embarazo. El gadolinio cruza la placenta y su perfil de seguridad no está establecido. 7, 5
No use fluoroquinolonas durante embarazo para infecciones en paciente con EII. Las fluoroquinolonas tienen riesgos fetales potenciales; use ampicilina, cefotaxima, ceftriaxona o trimetoprim-sulfametoxazol en su lugar. 7, 5
Vigilancia y Seguimiento
Monitoreo Durante Embarazo
Verifique calprotectina fecal en preconcepción, cada trimestre y después del parto para tamizaje de actividad de EII. Este enfoque no invasivo permite detección temprana de recaídas. 1
Realice evaluación de salud mental con referencia apropiada a servicios de apoyo. El embarazo con enfermedades crónicas aumenta la carga de problemas de salud mental. 7
Consideraciones Neonatales
Informe al pediatra sobre exposición intrauterina a vedolizumab u otros biológicos. Vedolizumab puede estar presente en niveles bajos en lactantes expuestos in utero; la seguridad de vacunas vivas en estos lactantes es desconocida. 4
La lactancia es compatible con vedolizumab. La dosis diaria calculada para el lactante es 0.02 mg/kg/día por vía oral, con exposición sistémica esperada baja debido a degradación gastrointestinal de anticuerpos monoclonales. 4