Does the management of stridor always require epinephrine (adrenaline)?

¿El manejo de estridor siempre involucra adrenalina?

No, el manejo de estridor NO siempre requiere adrenalina—la necesidad de epinefrina depende completamente de la causa subyacente del estridor. La adrenalina es esencial para estridor causado por anafilaxia pero está contraindicada como tratamiento primario en angioedema hereditario o inducido por IECA, y no es el tratamiento de primera línea para estridor inflamatorio/traumático post-intubación 1.

Algoritmo de Decisión Basado en la Etiología

Estridor por Anafilaxia o Edema Laríngeo Alérgico

La epinefrina intramuscular es el medicamento de elección y debe administrarse inmediatamente 2, 1:

• Adultos y niños ≥30 kg: 0.3-0.5 mg IM (solución 1:1000) en el muslo anterolateral 2, 1
• Niños <30 kg: 0.01 mg/kg IM (máximo 0.3 mg) en el muslo anterolateral 2, 1
• Repetir cada 5-15 minutos si los síntomas persisten o recurren 2, 1
• La administración tardía de epinefrina se asocia con mayor riesgo de hospitalización y desenlaces fatales 2

Estridor Post-Extubación en Pacientes de UCI

Los corticosteroides son el tratamiento primario, NO la epinefrina 2, 1, 3:

• Dexametasona: dosis equivalentes a 100 mg de hidrocortisona cada 6 horas (o dexametasona 0.5-1.0 mg/kg, máximo 8-10 mg por dosis) 3
• Iniciar al menos 6-12 horas antes de la extubación planificada en pacientes de alto riesgo 3
• Continuar por al menos 12-24 horas, no más de 48 horas 3
• Epinefrina nebulizada (1 mg en 5 mL de solución salina) puede usarse como terapia adyuvante si se desarrolla estridor a pesar de corticosteroides, pero su efecto es transitorio (solo 2 horas) 2, 1, 4

Crup Viral Agudo en Niños

Requiere estratificación por severidad 4, 5:

• Crup leve a moderado: humedad y corticosteroides sistémicos (dexametasona 0.6 mg/kg IM) 5
• Crup severo: dexametasona PLUS epinefrina racémica nebulizada (0.5 ml/kg de solución 1:1000) 4, 5
• La epinefrina nebulizada proporciona alivio rápido pero transitorio (1-2 horas), requiriendo monitoreo por al menos 2-3 horas para detectar obstrucción de rebote 4, 5
• Advertencia crítica: No dar de alta al paciente inmediatamente después de epinefrina nebulizada sin observación extendida 4

Angioedema Hereditario (HAE) o Inducido por IECA

La epinefrina NO es efectiva y NO debe usarse como tratamiento primario 1:

• Tratamientos de primera línea: C1-INH derivado de plasma (1000-2000 U o 20 U/kg), icatibant (30 mg subcutáneo), o ecallantida 1
• La epinefrina no funciona porque estos tipos de angioedema no son mediados por histamina 1

Estridor Inflamatorio/Traumático (Post-Intubación, Trauma Directo)

Los corticosteroides son el tratamiento primario, NO la epinefrina 1, 3:

• Dexametasona 8-10 mg IV inmediatamente, luego 8 mg IV cada 6 horas por al menos 12-24 horas 1, 3
• Los esteroides reducen el edema inflamatorio de las vías respiratorias resultante de lesión directa, pero no tienen efecto sobre el edema mecánico secundario a obstrucción venosa 2

Identificación de Pacientes de Alto Riesgo para Estridor Post-Extubación

Realizar prueba de fuga del manguito en todos los pacientes con tubos endotraqueales con manguito 3:

• Presión de fuga de aire >25 cmH₂O es el predictor más importante 3
• Otros factores de riesgo: intubación prolongada (>48-72 horas), intubación traumática, múltiples intentos de intubación, sexo femenino 3

Manejo Inmediato de Vías Respiratorias en Cualquier Estridor Severo

Independientemente de la causa 2, 1, 4:

• Posicionar al paciente erguido y administrar oxígeno humidificado de alto flujo 2, 1
• Mantener al paciente en ayuno (NPO) ya que la competencia laríngea puede estar comprometida 2
• Referencia inmediata a un profesional con experiencia en manejo avanzado de vías respiratorias, incluyendo vía aérea quirúrgica 1
• Monitoreo continuo con oximetría de pulso; capnografía si está disponible 2

Errores Comunes a Evitar

• No asumir que toda obstrucción de vías respiratorias superiores requiere epinefrina—la causa determina el tratamiento 1
• No usar epinefrina como tratamiento primario para HAE o angioedema inducido por IECA—es inefectiva 1
• No administrar dosis única de esteroides inmediatamente antes de la extubación—son inefectivos; se requieren al menos 6 horas 3
• No dar de alta a pacientes después de epinefrina nebulizada sin observación de 2-3 horas—la obstrucción de rebote es común 4, 5
• No continuar esteroides más allá de 24-48 horas esperando beneficio adicional—la respuesta inflamatoria se resuelve o requiere reintubación 3