Should all cancer patients receiving immunotherapy in the intensive care unit receive prophylactic anticoagulation?

Profilaksis Antikoagulan untuk Pasien Kanker dengan Imunoterapi di ICU

Tidak semua pasien kanker yang menjalani imunoterapi dan dirawat di ICU harus diberikan profilaksis antikoagulan—keputusan ini bergantung pada ada tidaknya faktor risiko tambahan seperti penyakit medis akut, mobilitas terbatas, atau kontraindikasi perdarahan. 1, 2

Rekomendasi Berdasarkan Stratifikasi Risiko

Pasien dengan Faktor Risiko Tinggi (HARUS Diberikan Profilaksis)

Pasien kanker yang dirawat di ICU dengan penyakit medis akut atau mobilitas terbatas harus diberikan profilaksis farmakologis menggunakan LMWH, UFH, atau fondaparinux, kecuali terdapat kontraindikasi perdarahan aktif. 1, 2

Faktor risiko tambahan yang mengindikasikan profilaksis meliputi:

• Imobilisasi atau tirah baring 2
• Penyakit medis akut atau infeksi 1
• Riwayat VTE sebelumnya 1, 2
• Usia lanjut, obesitas, atau metastasis 1
• Neutropenia dengan infeksi 1

Pasien Tanpa Faktor Risiko Tambahan (Dapat Dipertimbangkan)

Pasien kanker yang dirawat di ICU tanpa faktor risiko tambahan dapat dipertimbangkan untuk profilaksis farmakologis, meskipun bukti untuk kelompok ini lebih lemah (kualitas bukti rendah). 1

Kontraindikasi Absolut (TIDAK Boleh Diberikan)

Profilaksis farmakologis tidak boleh diberikan pada pasien dengan:

• Perdarahan aktif atau risiko perdarahan mayor tinggi 1, 2
• Trombosit <50.000/mcL 2, 3
• Riwayat perdarahan terkait lesi sistem saraf pusat atau spinal 2

Untuk pasien dengan kontraindikasi ini, gunakan profilaksis mekanik (intermittent pneumatic compression devices atau graduated compression stockings 15-30 mmHg) sebagai alternatif. 2

Pilihan Antikoagulan Profilaksis

Pilihan antikoagulan yang direkomendasikan untuk profilaksis di ICU: 1, 2

• LMWH (enoxaparin 40 mg subkutan sekali sehari, atau dalteparin 5000 unit subkutan sekali sehari)
• UFH (5000 unit subkutan tiga kali sehari)
• Fondaparinux (2.5 mg subkutan sekali sehari)

LMWH atau fondaparinux lebih disukai dibandingkan UFH untuk pasien kritis. 2

Durasi Profilaksis

Profilaksis harus dilanjutkan selama periode imobilisasi atau rawat inap di ICU, tetapi tidak boleh diperpanjang setelah pasien pulang dari rumah sakit kecuali ada indikasi khusus (misalnya pasca-operasi mayor). 2

Pertimbangan Khusus untuk Pasien dengan Imunoterapi

Pasien kanker yang menerima imunoterapi dan dirawat di ICU sering mengalami immune-related adverse events (irAE) yang dapat menyebabkan kegagalan organ. 4 Namun, tidak ada bukti bahwa imunoterapi itu sendiri meningkatkan risiko VTE secara signifikan dibandingkan kemoterapi konvensional, sehingga keputusan profilaksis tetap berdasarkan faktor risiko VTE standar seperti yang dijelaskan di atas. 1

Peringatan Penting

• Jangan memberikan profilaksis rutin untuk pasien yang dirawat hanya untuk prosedur minor atau infus kemoterapi 1
• Jangan memberikan profilaksis rutin untuk pasien yang menjalani transplantasi sel punca/sumsum tulang 1
• Evaluasi ulang risiko perdarahan versus risiko VTE setiap hari pada pasien kritis, karena status klinis dapat berubah dengan cepat 2
• Untuk pasien dengan gangguan ginjal berat (creatinine clearance <30 mL/min), hindari LMWH dan pertimbangkan UFH dengan pemantauan aPTT 1, 3