Explain the use of prophylactic antibiotics, including indications, choice of agents, dosing, timing, and duration.

Antibiotik Profilaksis: Panduan Komprehensif

Definisi dan Prinsip Dasar

Antibiotik profilaksis adalah pemberian antibiotik jangka pendek yang dimulai sebelum operasi untuk menurunkan risiko infeksi luka pasca operasi, dengan durasi maksimal 24 jam. 1

Antibiotik profilaksis berbeda dengan terapi antibiotik—profilaksis diberikan pada luka bersih tanpa infeksi yang sudah ada, sedangkan terapi diberikan untuk infeksi yang sudah terjadi. 1 Profilaksis bukan pengganti teknik aseptik yang baik, melainkan tindakan tambahan untuk menurunkan risiko infeksi. 1

Waktu Pemberian yang Optimal

Timing Preoperatif

• Infus antibiotik harus dimulai dalam 60 menit sebelum insisi kulit untuk memastikan konsentrasi jaringan yang adekuat saat insisi. 1
• Untuk fluorokuinolon intravena dan vankomisin, waktu pemberian dapat diperpanjang hingga 120 menit sebelum insisi karena waktu infus yang lebih lama. 1
• Jika insisi bedah tertunda lebih dari 1 jam setelah pemberian antibiotik awal, dosis penuh harus diulang untuk mempertahankan cakupan antimikroba yang adekuat. 2

Redosing Intraoperatif

Dosis ulang diperlukan berdasarkan waktu paruh antibiotik:

• Sefazolin: berikan 1-2 g tambahan jika durasi operasi melebihi 4 jam 1, 3
• Sefuroksim atau sefamandol: berikan 0.75 g tambahan jika durasi melebihi 2 jam 1, 3
• Klindamisin (pada pasien alergi): berikan 600 mg tambahan jika durasi melebihi 4 jam 3

Durasi Pemberian

Antibiotik profilaksis harus dihentikan dalam 24 jam setelah prosedur selesai—perpanjangan melampaui periode ini merupakan terapi, bukan profilaksis. 1

Kesalahan umum yang harus dihindari:

• Keberadaan drain bedah bukan indikasi untuk memperpanjang profilaksis 1, 3
• Pemberian lebih dari 24 jam meningkatkan resistensi antimikroba tanpa manfaat tambahan 1
• Untuk sebagian besar prosedur, dosis tunggal sudah cukup 1

Pemilihan Antibiotik Berdasarkan Jenis Operasi

Bedah Ortopedi

Untuk fraktur terbuka, antibiotik harus dimulai sesegera mungkin setelah cedera:

• Fraktur tipe I dan II: lanjutkan selama 3 hari 1
• Fraktur tipe III: lanjutkan selama 5 hari 1
• Kombinasikan dengan terapi lokal menggunakan beads polymethylmethacrylate yang diimpregnasi antibiotik 1

Bedah Urologi

Pilihan antibiotik untuk prosedur urologi 1:

• Fluorokuinolon: levofloksasin 500 mg PO dosis tunggal, atau siprofloksasin 500 mg PO 1
• Aminoglikosida: gentamisin 5 mg/kg IV dosis tunggal 1
• Sefalosporin generasi pertama: sefazolin 1 g IV 1
• Sefalosporin generasi kedua: sefuroksim 500 mg PO atau sefoksitin 1-2 g IV 1

Pertimbangan khusus: pola resistensi fluorokuinolon yang meningkat di komunitas lokal harus dipertimbangkan saat memilih agen. 1

Bedah Ginekologi dan Obstetri

Untuk histerektomi dan bedah laparoskopi 1:

• Pilihan utama: sefazolin 2 g IV dosis tunggal 1
• Alternatif: sefamandol atau sefuroksim 1.5 g IV dosis tunggal 1
• Alergi beta-laktam: klindamisin 900 mg IV + gentamisin 5 mg/kg dosis tunggal 1

Untuk seksio sesarea 1:

• Sefazolin 2 g IV dosis tunggal 1
• Penambahan azitromisin IV pada profilaksis konvensional secara signifikan mengurangi infeksi luka operasi 1

Bedah Hernia dengan Mesh

Untuk perbaikan hernia dengan pemasangan mesh prostetik, sefazolin 2 g IV sebagai dosis tunggal 30-60 menit sebelum insisi adalah standar yang direkomendasikan. 3

Regimen alternatif 3:

• Sefuroksim atau sefamandol 1.5 g IV dosis tunggal 3
• Alergi beta-laktam: klindamisin 900 mg IV + gentamisin 5 mg/kg IV 3

Penyesuaian dosis berdasarkan berat badan 3:

• Berat < 120 kg: sefazolin 2 g IV 3
• Berat ≥ 120 kg: sefazolin 3 g IV (atau 4 g untuk prosedur bariatrik) 3

Bedah Jantung

Protokol khusus untuk bedah jantung 4:

• Dosis awal: sefazolin 2 g IV + 1 g ditambahkan ke larutan priming bypass kardiopulmoner 4
• Redosing: 1 g pada jam ke-4 jika operasi berlanjut 4
• Alternatif untuk alergi beta-laktam: vankomisin 30 mg/kg diinfus selama 120 menit, selesai minimal 30 menit sebelum insisi 4

Indikasi khusus untuk vankomisin 4:

• Alergi beta-laktam terdokumentasi
• Kolonisasi MRSA yang diketahui atau dicurigai
• Reoperasi di unit dengan ekologi MRSA
• Terapi antibiotik baru-baru ini

Bedah Trauma

Untuk trauma penetrasi (abdomen, toraks) 1:

• Profilaksis antibiotik direkomendasikan kuat untuk menurunkan komplikasi septik 1
• Antibiotik harus aktif terhadap bakteri penyebab umum infeksi luka operasi: E. coli, Enterobacteriales, Clostridiales 1
• Jangan perpanjang profilaksis lebih dari 24 jam kecuali ditemukan perforasi organ berongga 1

Untuk trauma tumpul 1:

• Antibiotik tidak direkomendasikan tanpa tanda sepsis atau syok septik 1

Untuk luka bakar berat 1:

• Kontrol sumber yang adekuat (debridemen jaringan nekrotik) adalah krusial 1
• Profilaksis antibiotik dapat melindungi terhadap komplikasi septik pada pasien risiko tinggi 1

Bedah Neurosurgis (Shunt)

Untuk operasi shunt pada hidrosefalus pediatrik 1:

• Profilaksis antibiotik preoperatif menurunkan risiko infeksi shunt berdasarkan meta-analisis RCT 1
• Variabilitas dalam praktik meliputi pilihan obat (sefalosporin generasi pertama paling umum), waktu pemberian, dan durasi 1
• Protokol harus menyatakan hanya pemberian antibiotik perioperatif yang berubah, dengan semua aspek teknik bedah lainnya tetap sama 1

Bedah THT dengan Pembukaan Orofaring

Untuk bedah neoplastik dengan pembukaan orofaring 1:

• Risiko infeksi tinggi (sekitar 30% pasien) 1
• Durasi profilaksis tidak boleh melebihi 24 jam—melampaui periode ini adalah terapi kuratif 1
• Bakteri target: Streptococcus, bakteri anaerob, S. aureus, K. pneumoniae, E. coli 1

Bedah Digestif

Untuk bedah kolorektal 1:

• Antibiotik oral diberikan sehari sebelum operasi dikombinasikan dengan antibiotik IV yang diberikan sebelum operasi 1
• Untuk bedah hernia dengan pemasangan prosthesis, profilaksis antibiotik direkomendasikan 1
• Bakteri target: E. coli dan Enterobacteriaceae lain, S. aureus yang sensitif metisilin, bakteri anaerob (bedah submesocolik) 1

Bedah Bariatrik

Dosis yang disesuaikan untuk obesitas 1, 3:

• Gastric band: sefazolin 4 g (infus 30 menit) atau sefuroksim/sefamandol 3 g 1
• Gastric bypass atau sleeve gastrectomy: sefoksitin 4 g (infus 30 menit) 1
• Abdominoplasti: sefazolin 4 g (infus 30 menit) berdasarkan berat badan aktual 1, 3
• Alergi: vankomisin 30 mg/kg IV (berdasarkan berat badan aktual) diinfus selama 120 menit, maksimal 4 g dosis tunggal 3

Pertimbangan Khusus untuk Pasien Berisiko Tinggi

Pasien dengan Kondisi Ortopedi

Untuk pasien dengan prostesis sendi total 1:

• Profilaksis antimikroba tidak diindikasikan berdasarkan pin, plat, dan sekrup ortopedi saja 1
• Tidak diindikasikan secara rutin untuk sebagian besar pasien urologi dengan penggantian sendi total berdasarkan hal tersebut saja 1
• Profilaksis direkomendasikan hanya pada pasien yang memenuhi KEDUA kriteria: risiko bakteremia tinggi dari prosedur urologi DAN risiko tinggi infeksi sendi hematogen 1

Regimen yang direkomendasikan untuk pasien yang memenuhi kedua kriteria 1:

• Fluorokuinolon dosis tunggal (siprofloksasin 500 mg, levofloksasin 500 mg, atau ofloksasin 400 mg) oral 1-2 jam preoperatif 1
• Atau ampisilin 2 g IV + gentamisin 1.5 mg/kg IV 30-60 menit preoperatif (vankomisin 1 g IV untuk alergi ampisilin) 1

Pasien Lanjut Usia dan Frail

Untuk trauma penetrasi, luka bakar berat, dan fraktur terbuka pada pasien lanjut usia 1:

• Profilaksis antibiotik direkomendasikan kuat untuk menurunkan komplikasi septik (rekomendasi kuat berdasarkan bukti kualitas tinggi-sedang) 1
• Terapi antibiotik empirik dini pada pasien dengan tanda sepsis dan syok septik serta pasien risiko tinggi (obesitas, immunocompromised, skor ASA tinggi) 1

Peringatan Penting dan Jebakan Umum

Kesalahan Timing

• Jangan tunda dosis preoperatif—pemberian harus terjadi 30-60 menit sebelum insisi untuk memastikan level jaringan adekuat 4, 2
• Jika dosis awal diberikan lebih dari 60 menit sebelum insisi dan operasi tertunda lebih dari satu jam, ulangi dosis profilaksis penuh 3, 2

Kesalahan Durasi

• Jangan perpanjang profilaksis melampaui 24 jam—ini meningkatkan risiko resistensi antibiotik tanpa memperbaiki outcome 1, 4
• Keberadaan drain bedah tidak membenarkan perpanjangan profilaksis 1, 3

Kesalahan Pemilihan Obat

• Jangan gunakan vankomisin secara rutin—cadangkan hanya untuk indikasi spesifik seperti alergi beta-laktam terdokumentasi, kolonisasi MRSA yang diketahui, atau reoperasi di unit dengan ekologi MRSA 4
• Pertimbangkan pola resistensi lokal, terutama resistensi fluorokuinolon yang meningkat 1

Kesalahan Dosis

• Beberapa obat harus disesuaikan dengan berat badan pasien atau indeks massa tubuh 1
• Untuk pasien ≥ 120 kg, eskalasi dosis diperlukan: sefazolin 3-4 g bukan 2 g 3

Karakteristik Antibiotik Profilaksis Ideal

Agen yang optimal harus 1, 5:

• Bakterisidal (bukan hanya bakteriostatik)
• Mencapai level serum dan jaringan yang melebihi konsentrasi hambat minimal untuk organisme di lokasi operasi
• Memiliki waktu paruh panjang untuk mempertahankan konsentrasi yang cukup tanpa perlu redosing
• Aman dengan reaksi alergi yang jarang
• Tidak mahal (terutama saat digunakan sebagai dosis tunggal)
• Tidak mungkin mempromosikan resistensi bakteri