When can the tracheostomy tube be removed in an elderly patient recovering from pneumonia and acute respiratory distress syndrome after prolonged mechanical ventilation who is now receiving home care?

Kapan Selang Trakeostomi Dapat Dilepas pada Pasien Geriatri Pasca-ARDS dengan Ventilasi Mekanik Berkepanjangan

Kriteria Utama untuk Dekannulasi

Selang trakeostomi dapat dilepas ketika dua kriteria fundamental terpenuhi: (1) indikasi awal pemasangan trakeostomi sudah tidak ada lagi, dan (2) pasien mampu mempertahankan jalan napas yang aman dan adekuat tanpa selang trakeostomi. 1

Penilaian Kesiapan Dekannulasi

Pasien adalah kandidat untuk dekannulasi ketika semua kriteria berikut terpenuhi: 2

• Sudah berhasil disapih dari ventilator - tidak memerlukan dukungan ventilasi apapun 2, 3
• Fungsi batuk dan menelan adekuat - mampu mengeluarkan sekret secara efektif 2, 4
• Risiko aspirasi minimal - penilaian menelan menunjukkan keamanan 2, 4
• Status mental baik - pasien sadar dan kooperatif 4, 5
• Sekret minimal - tidak ada produksi sekret berlebihan yang memerlukan suction sering 6

Protokol Penilaian Bertahap

Langkah 1: Penyapihan dari Ventilator

• Pertahankan cuff tetap dikembangkan selama seluruh proses penyapihan dari ventilasi mekanik hingga pasien benar-benar lepas dari ventilator 2
• Lakukan spontaneous breathing trial (SBT) harian dengan kriteria sukses: laju napas 10-30 kali/menit, SpO₂ >92%, tidak ada tanda kelelahan atau instabilitas hemodinamik 2
• Sebagian besar kegagalan SBT terjadi dalam 30 menit pertama, sehingga monitoring ketat pada periode ini sangat krusial 2

Langkah 2: Uji Deflasi Cuff dan Toleransi Capping

Setelah berhasil disapih dari ventilator: 2, 4

• Pasang heat-moisture exchanger (HME) dengan filter viral (efisiensi filtrasi >99.9%) sebelum deflasi cuff 2
• Lakukan deflasi cuff hanya jika pasien dinilai berisiko rendah untuk reintubasi 2
• Uji coba capping trakeostomi selama 4 jam berturut-turut - toleransi terhadap capping dapat digunakan sebagai alternatif untuk uji oklusi tube 4
• Pertimbangkan konversi ke tube trakeostomi tanpa cuff setelah pasien toleran terhadap deflasi cuff 2

Langkah 3: Evaluasi Jalan Napas Atas

• Lakukan "leak test" dengan deflasi cuff sebagai skrining awal patensi jalan napas atas 2
• Jika ada keraguan tentang patensi jalan napas atas, lakukan laringoskopi untuk menilai edema laring 2
• Laringoskopi fleksibel berbasis kantor (office-based flexible laryngotracheoscopy) dapat digunakan untuk penilaian jalan napas dan fungsi menelan 5

Metode Dekannulasi

Metode One-Stage (Direkomendasikan)

Metode one-stage umumnya lebih disukai karena memungkinkan identifikasi cepat faktor anatomis (seperti jaringan granulasi) yang dapat mencegah dekannulasi sukses, sehingga mengurangi probabilitas kegagalan dekannulasi. 1

Prosedur: 1

• Pasien menjalani pemeriksaan endoskopik jalan napas
• Jalan napas dievaluasi selama pernapasan spontan
• Tube dilepas selama evaluasi
• Jika patensi anatomis dan fungsional jalan napas dinilai adekuat, pasien langsung didekannulasi tanpa penundaan

Metode Bertahap (Alternatif)

Metode tradisional melibatkan: 1

• Downsizing tube secara sekuensial
• Plugging parsial atau komplit dari tube
• Periode beberapa hari hingga beberapa minggu
• Ketika pasien toleran terhadap tube terkecil, tube dilepas

Kelemahan metode ini: sering gagal karena masalah anatomis yang tidak terduga dan berisiko obstruksi jalan napas progresif 1

Monitoring Pasca-Dekannulasi

• Pasien umumnya dimonitor di rumah sakit selama 24-48 jam setelah dekannulasi 1
• 60% kegagalan dekannulasi terjadi dalam 24 jam pertama, dengan 14 dari 24 kasus terjadi dalam 4 jam pertama 7
• Tingkat kegagalan dekannulasi yang dapat diterima adalah 2-5% 6
• Alasan utama kegagalan dekannulasi adalah retensi sputum 7

Peringatan Penting untuk Pasien Geriatri

Faktor Risiko Khusus

• Pasien dengan diabetes dan penyakit iskemik memiliki risiko lebih tinggi untuk cedera laring dari intubasi berkepanjangan 8
• Status neurologis pasien secara signifikan mempengaruhi keberhasilan dekannulasi dan durasi ketergantungan trakeostomi 5

Kontraindikasi Absolut untuk Dekannulasi

• Jangan lepas selang jika pasien masih memerlukan ventilasi tekanan positif apapun - cuff yang dikembangkan esensial untuk ventilasi efektif 2
• Jangan dekannulasi jika status mental terganggu - mencegah penggunaan NIV yang efektif dan kehilangan proteksi jalan napas 9
• Jangan dekannulasi jika ada perdarahan aktif - cuff yang dikembangkan dapat memberikan efek tamponade (hingga 5% trakeostomi dapat mengalami perdarahan pada periode awal pasca-operatif) 2

Timeline Realistis untuk Pasien Home Care

Berdasarkan data penelitian: 4

• Waktu rata-rata trakeostomi sebelum rujukan untuk dekannulasi adalah 70.6 hari
• Waktu median untuk dekannulasi setelah rujukan adalah 42.7 hari
• Tingkat keberhasilan dekannulasi dengan protokol standar adalah 87.5-98.9% 4, 5

Implementasi untuk Pasien Rawat Jalan

Untuk pasien geriatri yang sudah home care, dekannulasi dapat dilakukan ketika: 4, 5

• Pasien sudah tidak memerlukan ventilator sama sekali
• Dapat mentoleransi speaking valve atau capping secara kontinyu selama 4 jam
• Sekret minimal dan batuk efektif
• Status mental baik dan kooperatif
• Evaluasi tim multidisiplin (termasuk tim rehabilitasi paru) menunjukkan kesiapan

Stoma trakeostomi biasanya menutup spontan setelah tube dilepas, namun pada persentase kecil pasien, stoma gagal menutup dan memerlukan penutupan formal fistula trakeokutaneus 1