Tratamiento de IVU por Klebsiella aerogenes resistente solo a nitrofurantoína en adolescente de 17 años
La cefalexina es una opción apropiada para completar el tratamiento ambulatorio de esta infección urinaria por Klebsiella aerogenes sensible a cefalosporinas, con una duración total de 7-14 días según la severidad clínica. 1, 2
Evaluación de la elección antibiótica actual
Cefalexina es un agente de primera línea aceptable para infecciones urinarias no complicadas cuando el organismo es sensible, como lo demuestra este caso donde Klebsiella aerogenes solo presenta resistencia a nitrofurantoína. 1, 2
La sensibilidad documentada a cefalexina (implícita por la resistencia limitada solo a nitrofurantoína) valida su uso empírico inicial, aunque siempre debe ajustarse según el antibiograma definitivo. 2
Klebsiella aerogenes representa aproximadamente 11.3% de las infecciones urinarias y típicamente muestra patrones de resistencia diferentes a E. coli, haciendo crucial la confirmación de sensibilidad. 3
Duración óptima del tratamiento
Para infecciones urinarias no complicadas (cistitis) en adolescentes, la duración recomendada es 7-10 días; para pielonefritis o infección febril, se requieren 7-14 días (10 días es lo más común). 2
Cursos menores a 7 días son inferiores para infecciones urinarias febriles y deben evitarse, especialmente en infecciones por organismos no-E. coli como Klebsiella. 2
A los 17 años, esta paciente debe manejarse con protocolos de adultos jóvenes, no pediátricos, pero las recomendaciones de duración permanecen similares. 1
Alternativas terapéuticas si cefalexina falla
Opciones orales de segunda línea
Trimetoprima-sulfametoxazol puede usarse solo si la resistencia local de Klebsiella es <20% para cistitis o <10% para pielonefritis, y el organismo es confirmado sensible. 1, 2
Amoxicilina-clavulanato es una alternativa apropiada con buena actividad contra Klebsiella cuando las cefalosporinas no pueden emplearse. 1
Ciprofloxacino oral 500 mg cada 12 horas por 7-14 días es efectivo para Klebsiella sensible, aunque las tasas de resistencia están aumentando globalmente. 4, 3
Consideraciones sobre fosfomicina
Fosfomicina tiene actividad limitada contra Klebsiella pneumoniae (57.6% de sensibilidad) comparado con E. coli (95.5%), y probablemente similar para K. aerogenes, por lo que no debe usarse empíricamente para este organismo. 5
La fosfomicina está reservada principalmente para E. coli y no es confiable para especies de Klebsiella. 5
Factores que complican el tratamiento
Cualquier infección urinaria en varones se clasifica automáticamente como complicada, requiriendo cobertura antibiótica más amplia y curso terapéutico de 7-14 días (14 días preferido cuando no puede excluirse prostatitis). 2
Klebsiella species demuestran tasas de resistencia antimicrobiana más altas comparadas con E. coli, particularmente en infecciones asociadas al cuidado de la salud. 2, 5
La resistencia a nitrofurantoína en Klebsiella puede asociarse con sobreexpresión de bombas de eflujo (AcrAB y OqxAB), lo que potencialmente indica un fenotipo de resistencia más complejo. 6, 7
Monitoreo y seguimiento crítico
Reevaluación clínica en 24-48 horas es crítica para confirmar resolución de fiebre y mejoría clínica, permitiendo detección temprana de falla terapéutica. 2
Si la fiebre persiste >48 horas con terapia apropiada, considere resistencia antibiótica, anormalidad anatómica o formación de absceso. 2
No se requieren cultivos de orina de seguimiento rutinarios después del tratamiento exitoso; la mejoría clínica (resolución de fiebre y síntomas urinarios) es suficiente para confirmar curación. 2
Errores comunes a evitar
No tratar por menos de 7 días, especialmente con organismos no-E. coli como Klebsiella aerogenes. 2
No usar nitrofurantoína para infecciones urinarias febriles/pielonefritis, ya que no alcanza concentraciones séricas/parenquimatosas adecuadas, y este organismo ya es resistente. 2
No tratar bacteriuria asintomática identificada incidentalmente después del tratamiento, para evitar exposición antibiótica innecesaria y desarrollo de resistencia. 2
Cuándo considerar terapia parenteral
La terapia parenteral está indicada si la paciente presenta apariencia tóxica, incapacidad para retener ingesta oral, cumplimiento incierto, o falta de respuesta a antibióticos orales apropiados dentro de 48 horas. 2
Ceftriaxona 1-2 g IV cada 24 horas es la opción parenteral preferida para pielonefritis aguda por Klebsiella sensible. 1