A atomoxetina não é arritmogênica no sentido de prolongamento do QTc, mas requer monitoramento cardiovascular pré-tratamento devido ao risco de taquicardia e hipertensão.
Perfil Cardiovascular da Atomoxetina
A atomoxetina não prolonga o intervalo QTc de forma clinicamente significativa. Estudos controlados por placebo demonstraram que não há diferença significativa entre atomoxetina e placebo na mudança do intervalo QTc corrigido em todas as populações estudadas 1. Um estudo prospectivo com 41 pacientes pediátricos confirmou que não houve mudança estatisticamente significativa no QT, QTc ou dispersão do intervalo QT após 4-5 semanas de tratamento com atomoxetina 2.
Efeitos Cardiovasculares Reais da Atomoxetina
Os principais efeitos cardiovasculares da atomoxetina são:
Aumento da frequência cardíaca: A atomoxetina causa aumentos modestos na frequência cardíaca, com média de 5 batimentos/minuto em metabolizadores extensivos e 9,4 batimentos/minuto em metabolizadores pobres do CYP2D6 3.
Elevação da pressão arterial: Aumentos pequenos mas estatisticamente significativos ocorrem na pressão arterial sistólica em adultos e na pressão arterial diastólica em crianças e adolescentes 1. Em pacientes com insuficiência autonômica central, a atomoxetina pode causar aumentos dramáticos na pressão arterial (até 54±26 mm Hg na pressão sistólica sentada) 4.
Taquicardia: Foi identificada como evento adverso em 0,3% dos pacientes pediátricos (versus 0% no placebo) e 1,5% dos pacientes adultos (versus 0,5% no placebo) 3.
Avaliação Cardiovascular Obrigatória Antes do Tratamento
Obtenha história cardiovascular detalhada e exame físico antes de iniciar atomoxetina, com ECG adicional se fatores de risco estiverem presentes. As diretrizes da Academia Americana de Pediatria recomendam 5:
História pessoal obrigatória: Sintomas cardíacos específicos, síncope inexplicada, dor torácica ao esforço, palpitações 5.
História familiar obrigatória: Morte súbita inexplicada, síndrome de Wolff-Parkinson-White, cardiomiopatia hipertrófica, síndrome do QT longo 5.
ECG e avaliação cardiológica: Se qualquer fator de risco acima estiver presente, realize ECG e considere encaminhamento para cardiologista pediátrico antes de iniciar atomoxetina 5.
Contraindicações Absolutas
Não use atomoxetina em pacientes com: 3
- Anormalidades cardíacas estruturais graves conhecidas
- Cardiomiopatia
- Arritmias cardíacas graves
- Doença cardiovascular ou cerebrovascular grave que poderia deteriorar com aumentos clinicamente importantes na pressão arterial ou frequência cardíaca
Monitoramento Durante o Tratamento
Meça pulso e pressão arterial no início, após aumentos de dose e periodicamente durante a terapia. 3
Frequência do monitoramento: Avaliações regulares de sinais vitais são necessárias para detectar aumentos clinicamente importantes 3.
Sintomas de alerta: Pacientes que desenvolvem dor torácica ao esforço, síncope inexplicada ou outros sintomas sugestivos de doença cardíaca durante o tratamento devem ser submetidos a avaliação cardíaca imediata 3.
Casos Raros de Prolongamento do QTc
Embora a atomoxetina geralmente não prolongue o QTc, casos isolados foram relatados:
Caso grave: Um menino japonês de 11 anos em uso de atomoxetina por mais de 2 anos apresentou prolongamento significativo do QTc, bradicardia, ondas T invertidas e múltiplas contrações ventriculares prematuras, evoluindo para cardiomiopatia de Takotsubo 6.
Estudo regional: Um estudo com 69 pacientes da Eslováquia central encontrou prolongamento do QTc após 8 semanas de tratamento com atomoxetina, sugerindo possíveis polimorfismos genéticos regionais 7.
Interpretação dos Casos Raros
Estes casos representam eventos extremamente raros e podem estar relacionados a:
- Polimorfismos genéticos específicos de populações regionais não distinguidos em estudos multicêntricos 7
- Condições cardíacas subjacentes não diagnosticadas 6
- Metabolizadores pobres do CYP2D6 com níveis plasmáticos significativamente mais elevados 3
Recomendação Prática Final
A atomoxetina não é considerada um medicamento que prolonga o QTc e não requer monitoramento rotineiro por ECG em pacientes sem fatores de risco cardiovasculares. No entanto, a triagem cardiovascular pré-tratamento é obrigatória para identificar pacientes com risco aumentado de eventos cardiovasculares graves devido aos efeitos noradrenérgicos da atomoxetina (taquicardia e hipertensão) 5, 3. Em pacientes com história ou exame físico sugestivos de doença cardíaca, avaliação cardíaca adicional incluindo ECG deve ser realizada antes de iniciar o tratamento 5.