Prise en charge de la sinusite frontale aiguë non compliquée
Pour un adulte en bonne santé présentant une sinusite frontale aiguë non compliquée avec symptômes depuis moins de 10 jours, l'imagerie n'est PAS indiquée et le traitement repose sur une approche clinique conservatrice avec surveillance étroite des complications potentiellement mortelles. 1
Diagnostic clinique (sans imagerie)
La sinusite bactérienne aiguë (SBAA) est un diagnostic clinique basé sur :
- Écoulement nasal purulent associé à une obstruction nasale et une douleur/pression faciale frontale 1
- Persistance des symptômes ≥10 jours sans amélioration OU aggravation dans les 10 jours après amélioration initiale (« double aggravation ») 1, 2
- Fièvre et céphalée frontale comme manifestations systémiques 2
Piège critique à éviter
Seulement 2-10% des rhinosinusites aiguës sont d'origine bactérienne ; 90-98% sont virales et se résolvent spontanément. 1 La présence de sécrétions vertes seules ne justifie PAS d'antibiotiques, car la couleur reflète les neutrophiles, pas nécessairement une infection bactérienne. 2
Imagerie : contre-indiquée dans les cas non compliqués
L'American Academy of Otolaryngology-Head and Neck Surgery recommande formellement de NE PAS obtenir d'imagerie radiologique chez les patients avec suspicion de rhinosinusite aiguë non compliquée. 1
- Aucun scanner CT, IRM, radiographie simple ou cone-beam CT ne doit être réalisé 1
- L'imagerie ne permet pas de distinguer une SBAA d'une rhinosinusite virale 1
- Jusqu'à 40% des adultes asymptomatiques présentent des anomalies au scanner des sinus 1, 2
- L'imagerie est réservée exclusivement aux complications suspectées (voir ci-dessous) 1
Traitement médical
Antibiothérapie (si critères de SBAA remplis)
Amoxicilline-clavulanate à haute dose est le traitement de première ligne :
- Dose : 90 mg/kg/jour (composant amoxicilline) avec 6,4 mg/kg/jour de clavulanate, divisé en 2 doses quotidiennes 3
- Durée : 10-14 jours ou jusqu'à résolution complète des symptômes pendant 7 jours consécutifs 3, 2
- Alternative : Lévofloxacine 500-750 mg/jour pour 5-10 jours si allergie à la pénicilline 4
Réévaluation obligatoire à 72 heures (3 jours) : si absence d'amélioration ou aggravation, passer à un antibiotique de deuxième ligne ou réévaluer le diagnostic. 3, 5
Traitement adjuvant (fortement recommandé)
- Irrigation nasale saline à haut volume pour améliorer la clairance mucociliaire 3, 2
- Corticostéroïdes intranasaux (mométasone, fluticasone) deux fois par jour pour réduire l'inflammation muqueuse 3, 5
- Analgésiques (acétaminophène, ibuprofène) pour la douleur et la fièvre 3
- Compresses chaudes faciales et élévation de la tête du lit 3
- Hydratation adéquate et inhalation de vapeur 3
Pièges thérapeutiques à éviter
- NE JAMAIS utiliser l'azithromycine : taux de résistance de 20-25% pour S. pneumoniae et H. influenzae 3
- Éviter les décongestionnants, antihistaminiques ou mucolytiques : aucune preuve d'efficacité dans la SBAA 3
- Ne pas interrompre le traitement prématurément même si amélioration après 5-7 jours : risque de rechute 3
Surveillance des complications (URGENCE VITALE)
La sinusite frontale présente un risque élevé de complications orbitaires et intracrâniennes potentiellement mortelles. 6, 7
Signes d'alarme nécessitant une évaluation IMMÉDIATE
Complications orbitaires :
- Œdème palpébral, proptose, limitation des mouvements oculaires 1, 3, 2
- Douleur oculaire ou diminution de l'acuité visuelle 1
Complications intracrâniennes :
- Céphalée sévère ou altération de l'état mental 1, 3, 7
- Fièvre élevée (≥39°C) persistante 3
- Œdème frontal (tumeur de Pott suggérant une ostéomyélite) 1, 8
En présence de ces signes : hospitalisation immédiate, scanner CT avec contraste (ou IRM), antibiotiques IV, et consultation neurochirurgicale/ophtalmologique urgente. 1, 6, 8
Microbiologie
Les pathogènes les plus fréquents dans la sinusite frontale aiguë sont :
- Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis 4, 9
- Dans les formes compliquées : Staphylococcus aureus et anaérobies 6, 9
Échec thérapeutique après 3 semaines
Si absence d'amélioration après 21-28 jours :
- Passer à amoxicilline-clavulanate haute dose si non déjà utilisé 5
- Ajouter corticostéroïdes oraux à court terme si œdème muqueux marqué 5
- Envisager un scanner CT pour évaluer les anomalies anatomiques ou l'extension de la maladie 5
- Référer à un ORL pour évaluation endoscopique et considération chirurgicale 5, 2