In a patient without comorbidities or interacting medications, how do vortioxetine and fluvoxamine compare and which is preferred?

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Vortioxetina vs Fluvoxamina: Comparación y Preferencia

En un paciente sin comorbilidades ni interacciones medicamentosas, la vortioxetina es preferible a la fluvoxamina debido a su perfil farmacológico superior, mejor tolerabilidad, y evidencia más robusta para trastornos de ansiedad.

Eficacia Comparativa

Vortioxetina

  • La vortioxetina demostró superioridad sobre placebo en la reducción del puntaje total HAM-A en la semana 8, con un tamaño de efecto combinado de -2.95 (IC 95%: -4.37 a -1.53, p<0.01) 1
  • Los pacientes que recibieron vortioxetina 5 mg tuvieron una tasa de respuesta significativamente mayor comparado con placebo (OR combinado=1.4, IC 95%: 1.08 a 1.82, p=0.01) 1
  • La vortioxetina mostró menor falta de eficacia comparada con placebo (OR combinado=0.39, IC 95%: 0.27 a 0.57, p<0.01) 1

Fluvoxamina

  • La fluvoxamina 100-300 mg/día durante 6-10 semanas redujo significativamente los síntomas de trastorno obsesivo-compulsivo comparado con placebo, con tasas de respuesta del 38-52% versus 0-18% con placebo 2
  • En trastorno de pánico, la fluvoxamina ≤300 mg/día durante 6-8 semanas fue tan efectiva como imipramina y significativamente más efectiva que placebo 2
  • Evidencia contradictoria importante: Las guías de la American Academy of Child and Adolescent Psychiatry indican que la fluvoxamina es inefectiva para el tratamiento de eyaculación precoz y puede ser más adecuada que otros ISRS para pacientes que no desean deterioro eyaculatorio 3

Perfil Farmacocinético

Vortioxetina

  • Farmacocinética lineal y proporcional a la dosis, con vida media terminal de aproximadamente 66 horas 4
  • Las concentraciones plasmáticas en estado estacionario se alcanzan generalmente dentro de 2 semanas de dosificación 4
  • Biodisponibilidad oral absoluta del 75%, sin efecto de alimentos 4
  • No requiere ajustes de dosis por sexo, edad, raza, tamaño corporal, función renal o hepática, excepto en metabolizadores pobres de CYP2D6 4

Fluvoxamina

  • Inhibidor débil de CYP2D6, inhibidor moderado de CYP2C19 y CYP3A4, e inhibidor potente de CYP1A2 2
  • Este perfil de inhibición enzimática crea mayor riesgo de interacciones medicamentosas comparado con vortioxetina 2
  • En el contexto de dolor oncológico, la fluvoxamina se clasifica como inhibidor moderado a potente de CYP2D6 y debe evitarse en pacientes que reciben tamoxifeno 3

Tolerabilidad y Seguridad

Vortioxetina

  • La discontinuación por efectos adversos fue mayor en vortioxetina que en placebo (OR combinado=1.55, IC 95%: 1.04 a 2.31, p=0.037), pero la mayoría de los efectos adversos fueron leves a moderados 1
  • Perfil general de seguridad y tolerabilidad favorable 1
  • Excepto por bupropión (inhibidor fuerte de CYP2D6) y rifampicina (inductor amplio de CYP), la coadministración de otros fármacos evaluados no afectó la exposición a vortioxetina de manera clínicamente significativa 4

Fluvoxamina

  • Generalmente bien tolerada; en estudios post-comercialización, la náusea fue el único evento adverso que ocurrió en >10% de pacientes 2
  • Eventos menos comúnmente reportados incluyen somnolencia, astenia, cefalea, boca seca e insomnio 2
  • Asociada con bajo riesgo de comportamiento suicida, disfunción sexual y síndrome de abstinencia 2
  • Menos eventos anticolinérgicos o cardiovasculares comparado con antidepresivos tricíclicos 2

Comparación Directa con Otros ISRS

Fluvoxamina vs Fluoxetina

  • Un estudio estadounidense de 100 pacientes ambulatorios con trastorno depresivo mayor no encontró diferencias estadísticamente significativas en ningún parámetro de eficacia entre fluvoxamina (100-150 mg/día) y fluoxetina (20-80 mg/día) durante 7 semanas 5

  • Ambos grupos demostraron 60% de mejoría en puntajes HAM-D, con puntaje medio final <10 5

  • La fluvoxamina se asoció con menos náusea que fluoxetina 5

  • Un estudio multinacional de 184 pacientes comparó fluvoxamina (100 mg/día) versus fluoxetina (20 mg/día) durante 6 semanas, sin diferencias estadísticamente significativas en el área bajo la curva de cambio desde el inicio en el puntaje total HAM-D 6

  • Sin embargo, la fluvoxamina mostró ventajas significativas en: porcentaje de respondedores HAM-D (≥50% disminución) en semana 2, puntaje de severidad de mejoría clínica global en semana 2, y subescala de depresión en semanas 1,2 y 4 6

  • Durante las últimas 2 semanas, la fluvoxamina fue significativamente más efectiva en mejorar la escala de alteración del sueño HAM-D 6

  • Estos hallazgos indican que la fluvoxamina puede tener un inicio de acción más rápido respecto a la resolución de síntomas depresivos y resultar en mejor mejoría de la calidad del sueño 6

Contexto de Guías Clínicas

Posición de los ISRS

  • Las guías de la American College of Physicians (2008,2016) recomiendan que los clínicos seleccionen entre antidepresivos de segunda generación basándose en perfiles de efectos adversos, costo y preferencias del paciente, ya que no existe evidencia que justifique la elección de un antidepresivo de segunda generación sobre otro basándose en mayor eficacia 3
  • La paroxetina tiene tasas más altas de disfunción sexual que fluoxetina, fluvoxamina, nefazodona o sertralina 3
  • El bupropión se asocia con menor tasa de eventos sexuales adversos que fluoxetina o sertralina 3

Evidencia de Superioridad de Algunos Agentes

  • Análisis agrupados mostraron tasas de remisión significativamente mayores con venlafaxina versus ISRS (fluoxetina, paroxetina, fluvoxamina) como clase 3
  • Tasas de remisión significativamente mayores se lograron con duloxetina versus ISRS (fluoxetina, paroxetina) 3

Recomendación Algorítmica

Para un paciente sin comorbilidades ni interacciones medicamentosas:

  1. Primera línea: Vortioxetina 5-20 mg/día

    • Iniciar con 10 mg una vez al día 4
    • Titular según respuesta clínica 4
    • Evaluar respuesta después de 8-12 semanas 7
    • Ventaja: Menor potencial de interacciones medicamentosas, perfil farmacocinético predecible 4

  2. Alternativa: Fluvoxamina 100-300 mg/día

    • Considerar si el paciente tiene trastorno obsesivo-compulsivo comórbido (donde la fluvoxamina tiene evidencia más robusta) 2
    • Considerar si el paciente tiene alteraciones del sueño prominentes (donde la fluvoxamina mostró ventaja) 6
    • Precaución: Mayor potencial de interacciones medicamentosas por inhibición de CYP1A2, CYP2C19 y CYP3A4 2

Trampas Comunes a Evitar

  • No asumir equivalencia completa entre ISRS: Aunque las guías indican eficacia similar, existen diferencias en perfiles de efectos adversos, interacciones medicamentosas y velocidad de inicio de acción 3, 6
  • No ignorar el perfil de interacciones de fluvoxamina: Su inhibición potente de CYP1A2 puede causar interacciones clínicamente significativas con teofilina, cafeína, clozapina y otros sustratos 2
  • No cambiar medicamentos antes de 6-8 semanas: Ambos agentes requieren tiempo adecuado para demostrar eficacia completa 3, 7
  • No exceder dosis máximas recomendadas: Para vortioxetina, la dosis máxima es 20 mg/día; para fluvoxamina, 300 mg/día 2, 4

References

3
Guideline

Guideline Directed Topic Overview

Dr.Oracle Medical Advisory Board & Editors, 2025

7
Guideline

Tratamiento del Trastorno de Ansiedad Generalizada Resistente a Monoterapia con Escitalopram

Praxis Medical Insights: Practical Summaries of Clinical Guidelines, 2026

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