Sacubitril/Valsartan en Insuficiencia Cardíaca con Choque
Recomendación Principal
En un paciente con insuficiencia cardíaca en choque cardiogénico—definido por hipotensión (presión sistólica <90 mmHg), bajo gasto cardíaco (índice cardíaco <2.2 L/min/m²) e hipoperfusión de órganos terminales—sacubitril/valsartan debe ser suspendido inmediatamente si ya está en uso, y NO debe iniciarse hasta que el paciente esté hemodinámicamente estable, fuera de vasopresores/inotrópicos, y con presión arterial adecuada.
Fundamento Basado en Guías y Evidencia
Contraindicación en Choque Cardiogénico Activo
Las guías de la American College of Cardiology/American Heart Association establecen que en pacientes con hipotensión asociada a hipoperfusión y presiones de llenado cardíaco elevadas, se deben administrar fármacos inotrópicos o vasopresores intravenosos para mantener la perfusión sistémica y preservar la función de órganos terminales 1. El manejo inicial del choque cardiogénico requiere intervención rápida para mejorar la perfusión sistémica 1.
La European Society of Cardiology confirma que los pacientes con choque cardiogénico son críticamente enfermos y requieren intervención rápida 1. En este contexto agudo, los inhibidores de la ECA no están indicados en la estabilización temprana de pacientes con insuficiencia cardíaca aguda 1.
Riesgo de Hipotensión Sintomática con Sacubitril/Valsartan
La etiqueta de la FDA advierte explícitamente que sacubitril/valsartan reduce la presión arterial y puede causar hipotensión sintomática 2. Los pacientes con un sistema renina-angiotensina activado—como aquellos con depleción de volumen o sal (tratados con dosis altas de diuréticos)—tienen mayor riesgo 2.
Si ocurre hipotensión, se debe considerar el ajuste de dosis de diuréticos, medicamentos antihipertensivos concomitantes y tratamiento de otras causas de hipotensión. Si la hipotensión persiste a pesar de estas medidas, se debe reducir la dosis o discontinuar temporalmente sacubitril/valsartan 2.
Un reporte de caso documentó que un paciente con insuficiencia cardíaca clase IV NYHA refractaria a otras terapias desarrolló choque cardiogénico después de iniciar sacubitril/valsartan, lo que llevó a reevaluar el uso y riesgos de este medicamento en la población con insuficiencia cardíaca clase IV 3.
Guías Específicas para Manejo de Medicamentos en Choque
Las guías más recientes (2025) de la Heart Failure Association de la ESC sobre manejo de pacientes con insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida e hipotensión establecen que sacubitril/valsartan es más probable que cause hipotensión sintomática en comparación con otros medicamentos para insuficiencia cardíaca como inhibidores de SGLT2 y antagonistas de receptores mineralocorticoides 1.
En el contexto de insuficiencia cardíaca aguda con presión arterial baja, es crucial excluir choque cardiogénico (definido por presión sistólica <90 mmHg junto con signos de hipoperfusión orgánica) 1. Durante las primeras 48 horas de hospitalización, el objetivo primario es estabilizar hemodinámicamente al paciente, tratar la sobrecarga de volumen y congestión, y asegurar oxigenación tisular adecuada. En esta etapa, la continuación o inicio de terapia modificadora de enfermedad debe evaluarse según el fenotipo clínico 1.
En los fenotipos de insuficiencia cardíaca aguda "seco y frío" y "húmedo y frío", la terapia para insuficiencia cardíaca puede ser retenida o reducida, especialmente betabloqueadores y/o inhibidores del sistema renina-angiotensina 1.
Secuencia de Manejo en Choque Cardiogénico
Las guías de manejo de choque cardiogénico establecen un algoritmo claro 4, 5:
- Revascularización inmediata si es secundario a síndrome coronario agudo (dentro de 2 horas) 4
- Soporte hemodinámico farmacológico: norepinefrina como vasopresor de primera línea y dobutamina como inotrópico de primera línea 4, 5
- Soporte respiratorio para mantener saturación de oxígeno >90% 4
- Considerar soporte circulatorio mecánico en choque refractario 4, 5
En pacientes con insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida experimentando una exacerbación sintomática que requiere hospitalización durante tratamiento crónico con terapias orales conocidas por mejorar resultados (particularmente IECAs o ARAs y betabloqueadores), se recomienda continuar estas terapias en la mayoría de los pacientes EN AUSENCIA DE INESTABILIDAD HEMODINÁMICA o contraindicaciones 1.
Algoritmo de Decisión Clínica
Paso 1: Definir el Estado Hemodinámico
Choque cardiogénico presente si:
- Presión sistólica <90 mmHg persistente (>30 min) O requiere vasopresores/inotrópicos 4, 6
- Índice cardíaco <2.2 L/min/m² 4, 6
- Signos de hipoperfusión: lactato >2 mmol/L, oliguria (<0.5 mL/kg/h), extremidades frías, alteración del estado mental 1, 4, 6
→ Si cumple criterios: SUSPENDER sacubitril/valsartan inmediatamente 1, 2
Paso 2: Estabilización Hemodinámica
Iniciar manejo de choque cardiogénico:
- Norepinefrina para mantener presión arterial media ≥65 mmHg 4, 5
- Dobutamina (2-20 µg/kg/min) si persiste bajo gasto cardíaco 4, 5
- Revascularización urgente si es secundario a infarto agudo 4
- Monitoreo invasivo con línea arterial 4, 5
Paso 3: Criterios para Reinicio de Sacubitril/Valsartan
NO reiniciar hasta que se cumplan TODOS los siguientes criterios:
- Presión sistólica estable >100 mmHg sin vasopresores/inotrópicos por al menos 24 horas 1, 7
- Ausencia de signos de hipoperfusión (lactato normal, gasto urinario adecuado) 1
- Optimización del estado de volumen y descontinuación exitosa de diuréticos intravenosos 1
- Paciente clínicamente estable 1
Reinicio gradual:
- Iniciar con dosis baja (24/26 mg dos veces al día) 7, 8
- Titular después de 1-2 semanas según tolerancia 7, 8
- Monitorear presión arterial, función renal y potasio semanalmente durante titulación 2, 7
Trampas Comunes y Cómo Evitarlas
Trampa 1: Continuar Sacubitril/Valsartan en Hipotensión Leve
Evitar: Aunque las guías recomiendan continuar terapias modificadoras de enfermedad en ausencia de inestabilidad hemodinámica 1, el choque cardiogénico constituye inestabilidad hemodinámica absoluta. La etiqueta de la FDA es clara: si la hipotensión persiste a pesar de medidas de soporte, se debe reducir la dosis o discontinuar temporalmente 2.
Trampa 2: Iniciar Sacubitril/Valsartan Demasiado Pronto Post-Choque
Evitar: Los estudios TRANSITION y PIONEER-HF demostraron seguridad de sacubitril/valsartan en insuficiencia cardíaca aguda descompensada, pero solo después de estabilización hemodinámica y clínica 8. La guía de 2025 enfatiza que después de las primeras 48 horas, la terapia puede iniciarse, reiniciarse o titularse según el escenario clínico evolutivo 1.
Trampa 3: No Reconocer Fenotipos de Alto Riesgo
Evitar: Los fenotipos "seco y frío" y "húmedo y frío" de Forrester requieren precaución especial. En estos fenotipos, la terapia para insuficiencia cardíaca puede necesitar ser retenida o reducida, especialmente betabloqueadores y/o inhibidores del sistema renina-angiotensina 1.
Trampa 4: Ignorar Factores de Riesgo para Hipotensión
Evitar: Pacientes con depleción de volumen/sal (dosis altas de diuréticos), edad avanzada, o función renal comprometida tienen mayor riesgo de hipotensión sintomática 2, 9. Corregir la depleción de volumen o sal antes de administrar sacubitril/valsartan o iniciar con dosis más baja 2.
Evidencia Divergente y Consideraciones Especiales
Uso en Insuficiencia Cardíaca Aguda Descompensada (No Choque)
Existe evidencia reciente que sacubitril/valsartan puede iniciarse de manera segura en insuficiencia cardíaca aguda descompensada DESPUÉS de estabilización hemodinámica 7, 8. Un estudio de serie de casos mostró que la iniciación temprana de sacubitril/valsartan después de estabilización hemodinámica fue segura y efectiva en términos de capacidad funcional y biomarcadores 8.
Sin embargo, esto NO aplica a choque cardiogénico, donde la prioridad es soporte hemodinámico inmediato con vasopresores/inotrópicos 4, 5.
Beneficios a Largo Plazo vs. Riesgo Agudo
Aunque sacubitril/valsartan ha demostrado reducción de mortalidad y hospitalización en insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida 9, 7, estos beneficios se observan en pacientes ambulatorios estables o después de estabilización aguda, no durante choque cardiogénico activo 3.
Resumen de Acción Clínica
En choque cardiogénico activo:
- ✗ NO iniciar sacubitril/valsartan 1, 2, 3
- ✗ SUSPENDER si ya está en uso 1, 2
- ✓ Iniciar norepinefrina + dobutamina 4, 5
- ✓ Revascularización urgente si es apropiado 4
Después de estabilización (presión sistólica >100 mmHg, sin vasopresores por ≥24h):