Göz Dibi Muayenesi Enterococcus Faecium Bakteremisinde Gerekli mi?
Enterococcus faecium bakteremisi olan hastalarda göz dibi muayenesi rutin olarak önerilmez, çünkü enterokok bakteremilerinde endoftalmit riski çok düşüktür ve kılavuzlar bu muayeneyi özellikle kandidemi için önermektedir.
Kılavuz Önerileri ve Kanıt Temeli
Kandidemi ile Karşılaştırma
Mevcut kılavuzlar göz dibi muayenesini spesifik olarak kandidemi için önermektedir:
- Kandidemili nötropenik olmayan hastalarda, endoftalmit varlığını değerlendirmek için tedavinin ilk haftasında dilate oftalmolojik muayene önerilir, özellikle görme şikayeti olan veya mental durum değişikliği olan ve ekinokandinler gibi intraoküler seviyeleri sınırlı antifungal kullanan hastalarda 1
- Nötropenik hastalarda optimal muayene zamanı nötropeniden iyileşme sonrası ilk haftadır 1
- Tüm kandidemili hastalarda dilate retina muayenesi yapılmalıdır, tercihen bir oftalmolog tarafından 1
Enterokok Bakteremisinde Endokardit Değerlendirmesi
Enterokok bakteremisinde odak endokardit değerlendirmesidir, göz değil:
- E. faecium bakteremisinde transözofageal ekokardiyografi (TEE) yapılmalıdır eğer hasta endokardit düşündüren belirti ve semptomlar gösteriyorsa (yeni üfürüm veya embolik fenomen), uygun antimikrobiyal tedaviye rağmen uzamış bakteremi veya ateş (tedavi başlangıcından >72 saat sonra bakteremi veya ateş), septik pulmoner emboli radyolojik kanıtı, veya protez kapak ya da diğer endovasküler yabancı cisim varlığı varsa 1
- Enterokok bakteremisinde endokardit riski nispeten düşüktür - vankomisine dirençli enterokok (VRE) bakteremisi olan >205 vakalık çok merkezli çalışmada sadece %1.5'inde kesin endokardit kanıtı bulunmuştur 1
Klinik Algoritma
Enterokok Bakteremisinde Değerlendirme Öncelikleri
Kateter yönetimi: Santral venöz kateter mümkün olan en kısa sürede çıkarılmalıdır 1
Endokardit taraması için TEE endikasyonları 1:
- Yeni kardiyak üfürüm
- Embolik fenomenler
- Uygun antibiyotik tedavisine rağmen >72 saat persistan bakteremi veya ateş
- Septik pulmoner emboli
- Protez kapak varlığı
Takip kan kültürleri: Antifungal tedaviden 48-72 saat sonra ve sonrasında gün aşırı yapılmalıdır 1
Göz muayenesi: Rutin olarak endike değildir
Kritik Ayırıcı Noktalar
E. Faecium vs E. Faecalis Farklılıkları
- E. faecium bakteremisi genellikle daha ciddi hastalarda gelişir ve E. faecalis'e kıyasla önemli ölçüde daha yüksek mortalite ile ilişkilidir (%50'ye karşı %11) 2
- E. faecium bakteremisi nozokomiyal edinim, kanser, nötropeni, böbrek yetmezliği, kortikosteroid tedavisi ve önceki geniş spektrumlu antibiyotik tedavisi ile daha sık ilişkilidir 2
- E. faecium'da ampisilin direnci çok daha yüksektir (%68'e karşı E. faecalis'te %4) 3
Yaygın Tuzaklar
- Kandidemi protokollerini enterokok bakteremisine uygulamayın: Göz dibi muayenesi önerileri kandidemi için spesifiktir, enterokok bakteremisi için değil 1
- Endokardit değerlendirmesini ihmal etmeyin: Enterokok bakteremisinde asıl endişe endokardittir - yukarıdaki kriterlere göre TEE düşünün 1
- Persistan bakteremiyi izleyin: 4 günden uzun süren enterokok bakteremisi mortalite ile bağımsız olarak ilişkilidir 1
Sonuç Olarak
Enterococcus faecium bakteremisi olan hastalarda rutin göz dibi muayenesi için kanıt yoktur. Klinik odak endokardit değerlendirmesi (TEE ile), kateter çıkarılması ve uygun antimikrobiyal tedavi olmalıdır 1. Göz dibi muayenesi sadece kandidemi vakalarında rutin olarak önerilmektedir 1.