When should the tracheostomy tube be removed in a patient with severe pneumonia who has improved, and what is the typical time frame for removal?

Waktu Pelepasan Selang Trakeostomi pada Pasien Pneumonia Berat yang Sudah Membaik

Selang trakeostomi pada pasien pneumonia berat yang sudah membaik dapat dilepas (dekannulasi) ketika indikasi awal pemasangan sudah teratasi dan pasien dapat mempertahankan jalan napas yang aman tanpa selang, biasanya dalam waktu 10-21 hari setelah pemasangan, dengan durasi rata-rata sekitar 16-17 hari. 1, 2, 3

Kriteria Kesiapan untuk Dekannulasi

Pasien siap untuk dekannulasi ketika semua kriteria berikut terpenuhi:

• Indikasi awal trakeostomi sudah teratasi - pneumonia berat sudah membaik secara klinis dengan penurunan marker inflamasi 1, 2

• Tidak memerlukan dukungan ventilator - pasien sudah berhasil disapih dari ventilator mekanik atau hanya membutuhkan dukungan tekanan minimal 1, 4

• Tingkat kesadaran baik - pasien alert dan interaktif, yang merupakan faktor penentu paling penting (odds ratio 4.76) 4

• Batuk efektif dan kuat - kemampuan batuk yang kuat merupakan prediktor penting keberhasilan (odds ratio 3.84) 4

• Sekret minimal - sekret sedikit dan encer (odds ratio 2.23), bukan sekret kental dan banyak 4

• Kebutuhan oksigen minimal - tidak memerlukan oksigen tambahan tinggi (odds ratio 2.04) 4

• Fungsi menelan adekuat - tidak ada risiko aspirasi yang signifikan 1, 2

Protokol Penyapihan Sebelum Dekannulasi

Tahap 1: Penyapihan dari Ventilator (Cuff Tetap Dikembangkan)

• Pertahankan cuff tetap dikembangkan selama seluruh proses penyapihan dari ventilator dengan tekanan 20-30 cm H₂O menggunakan manometer 1

• Gunakan mode pressure support ventilation dengan cuff dikembangkan daripada T-piece trial untuk mengurangi aerosolisasi 1

• Lakukan penilaian harian terstandar untuk menentukan toleransi penyapihan, dengan kriteria keberhasilan: laju napas 10-30 kali/menit, SpO₂ >92%, dan tidak ada tanda kelelahan atau ketidakstabilan hemodinamik 1

Tahap 2: Setelah Berhasil Disapih dari Ventilator

• Segera pasang heat-moisture exchanger (HME) dengan filter viral (efisiensi filtrasi >99.9%) setelah berhasil disapih dari ventilator 1

• Lakukan deflasi cuff hanya setelah pasien dinilai berisiko rendah untuk reintubasi 1

• Pertimbangkan konversi ke selang trakeostomi tanpa cuff ketika pasien tetap berisiko rendah memerlukan ventilasi mekanik 1

Tahap 3: Uji Toleransi Sebelum Dekannulasi

• Lakukan uji "capping" atau penggunaan speaking valve - pasien harus dapat mentolerir capping atau speaking valve secara kontinyu minimal 4 jam 1, 4

• Lakukan "leak test" dengan deflasi cuff sebagai skrining pengganti patensi jalan napas atas 1

• Pertimbangkan laringoskopi jika ada keraguan tentang patensi jalan napas atas untuk menilai edema laring 1

Metode Dekannulasi

Metode Satu Tahap (Direkomendasikan)

Metode satu tahap umumnya lebih disukai karena memungkinkan identifikasi cepat hambatan anatomis (misalnya jaringan granulasi) yang dapat menyebabkan kegagalan, sehingga mengurangi angka kegagalan keseluruhan 1

Prosedur terdiri dari:

1. Pemeriksaan endoskopi jalan napas dilakukan saat pasien bernapas spontan 1
2. Pelepasan selang trakeostomi selama pemeriksaan 1
3. Dekannulasi segera jika patensi jalan napas anatomis dan fungsional dinilai adekuat 1

Metode Bertahap (Tradisional)

Metode bertahap melibatkan pengurangan ukuran selang trakeostomi secara bertahap, penyumbatan parsial atau lengkap, dan periode beberapa hari hingga minggu sebelum pelepasan selang akhir 1, 3

Peringatan: Pendekatan ini sering gagal karena masalah anatomis yang tidak terduga dan membawa risiko obstruksi jalan napas progresif 1

Studi komparatif menunjukkan kedua metode memiliki hasil yang sebanding dalam hal angka reinsersi selang (8% untuk blocking, 12% untuk size reduction), tingkat keberhasilan dekannulasi, dan komplikasi 3

Pemantauan Pasca-Dekannulasi

• Pasien harus dipantau di rumah sakit selama 24-48 jam setelah dekannulasi 1

• Stoma trakeostomi biasanya menutup spontan setelah pelepasan selang, namun sebagian kecil pasien memerlukan penutupan bedah formal fistula trakeokutaneus 1

• Definisi kegagalan dekannulasi: kebutuhan untuk memasang kembali jalan napas buatan dalam 48-96 jam setelah pelepasan trakeostomi terencana 4

• Angka rekannulasi yang dapat diterima: 2-5% menurut sebagian besar klinisi 4

Pertimbangan Khusus untuk Pneumonia Berat

• Untuk pasien dengan pneumonia COVID-19, dekannulasi hanya dipertimbangkan ketika pasien pulih dari pneumonitis terkait COVID-19, dengan tanda-tanda perbaikan klinis, dan tidak lagi memerlukan posisi prone 5

• Sekret pada pasien pneumonia berat sering kental dan liat, yang meningkatkan risiko obstruksi selang trakeostomi, sehingga penilaian kemampuan batuk dan manajemen sekret sangat penting 5, 4

• Risiko perdarahan dapat meningkat pada pasien pneumonia berat yang mendapat antikoagulasi (karena keadaan hiperkoagulasi), dengan risiko mortalitas mendekati 10% 5

Peringatan Penting

• Jangan kempeskan cuff jika pasien masih memerlukan ventilasi tekanan positif - cuff yang dikembangkan esensial untuk ventilasi efektif 5, 1

• Jangan hiperinflamasi cuff untuk menghilangkan semua kebocoran udara - tekanan target adalah 20-30 cm H₂O untuk menyeimbangkan pencegahan kebocoran dengan penghindaran cedera trakea 1

• Hindari upaya ventilasi yang kuat melalui selang yang berpotensi terdislokasi - hanya gunakan ventilasi manual lembut setelah mengonfirmasi patensi selang dengan kateter suction 5, 6