Manejo del Herpes Genital Tipo 2
Tratamiento del Primer Episodio
Para el primer episodio de herpes genital por HSV-2, inicie terapia antiviral oral inmediatamente con valaciclovir 1 g dos veces al día por 7-10 días, que es el régimen de primera línea recomendado por los CDC. 1
Opciones alternativas igualmente efectivas incluyen:
- Aciclovir 400 mg tres veces al día por 7-10 días 1
- Aciclovir 200 mg cinco veces al día por 7-10 días 1
- Famciclovir 250 mg tres veces al día por 7-10 días 1
Extienda el tratamiento más allá de 10 días si la curación es incompleta, especialmente cuando las lesiones ulcerativas son extensas (mínimo 2 semanas para lograr cicatrización completa). 1
Enfermedad Severa Requiriendo Hospitalización
Para enfermedad diseminada, encefalitis, neumonitis, hepatitis o incapacidad para tolerar medicación oral, administre aciclovir 5-10 mg/kg IV cada 8 horas por 5-7 días o hasta resolución clínica. 1
Las indicaciones específicas para terapia IV incluyen:
- Compromiso del sistema nervioso central 1
- Compromiso de órganos viscerales 1
- Enfermedad mucocutánea extensa que impide ingesta oral 1
- Estado inmunocomprometido con presentación severa 1
Trampa común: El aciclovir tópico es sustancialmente menos efectivo que la terapia oral sistémica y no debe usarse como monoterapia porque no mejora síntomas sistémicos, viremia ni eliminación viral de cérvix, uretra o faringe. 1
Tratamiento de Episodios Recurrentes (Terapia Episódica)
Inicie tratamiento antiviral al primer signo de pródromo o dentro de las primeras 24 horas del inicio de lesiones para obtener máximo beneficio, cuando la replicación viral alcanza su pico. 1
Regímenes recomendados de 5 días:
- Valaciclovir 500 mg dos veces al día 1
- Aciclovir 800 mg dos veces al día 1
- Aciclovir 400 mg tres veces al día 1
- Famciclovir 125 mg dos veces al día 1
Los pacientes deben recibir una prescripción para auto-iniciar tratamiento al primer signo de recurrencia, ya que el tratamiento es más efectivo cuando se inicia durante el pródromo o dentro de 1 día del inicio de lesiones. 1
Terapia Supresiva (Crónica)
Ofrezca terapia supresiva diaria a pacientes con ≥6 recurrencias por año, lo cual reduce la frecuencia de recurrencias en ≥75%. 1
Opciones de dosificación supresiva:
- Valaciclovir 1 g una vez al día (régimen estándar) 1
- Valaciclovir 500 mg una vez al día (para pacientes con <10 recurrencias/año) 1, 2
- Aciclovir 400 mg dos veces al día (seguridad documentada hasta 6 años) 1
- Famciclovir 250 mg dos veces al día (seguridad documentada hasta 1 año) 1
Trampa crítica: No use valaciclovir 500 mg una vez al día en pacientes con ≥10 recurrencias por año; es menos efectivo que regímenes de dosis más altas. 1
Después de 1 año de terapia supresiva continua, descontinúe temporalmente para reevaluar la frecuencia de recurrencias, ya que frecuentemente ocurre una disminución natural con el tiempo. 1
Beneficios Adicionales de Terapia Supresiva
La terapia supresiva reduce significativamente:
- La eliminación viral asintomática 1
- El riesgo de transmisión a parejas no infectadas en parejas heterosexuales VIH-negativas 1
Sin embargo, la terapia supresiva NO elimina completamente el riesgo de transmisión porque la eliminación viral asintomática puede ocurrir incluso durante el tratamiento. 1
Limitación importante: La terapia supresiva NO es efectiva para disminuir el riesgo de transmisión en personas con coinfección VIH/HSV-2. 3, 1
Manejo Durante el Embarazo
Administre profilaxis antiviral desde las 36 semanas de gestación hasta el parto en mujeres con historia de herpes genital (primer episodio o recurrente) para reducir recurrencias al término y tasas de cesárea. 1
Indicaciones para Cesárea
Realice cesárea cuando cualquiera de los siguientes esté presente al inicio del trabajo de parto:
- Sospecha o confirmación de primer episodio de herpes genital 1
- Primer episodio ocurriendo <6 semanas antes del parto 1
- Pródromo o lesiones visibles al inicio del trabajo de parto 1
El riesgo de transmisión neonatal es 25-44% con un episodio primario al momento del parto versus ≈1% con infección recurrente, lo que justifica estas indicaciones estrictas para cesárea. 1
Pacientes Inmunocomprometidos
Para pacientes inmunocomprometidos, se requieren dosis más altas de aciclovir oral (400 mg tres a cinco veces al día) hasta resolución clínica. 1
Pacientes con VIH
Para terapia supresiva en pacientes VIH-positivos, use valaciclovir 500 mg dos veces al día (no una vez al día) para lograr control viral adecuado. 1
La terapia supresiva diaria reduce las concentraciones de ARN de VIH en plasma y secreciones genitales, aunque su impacto en la transmisión de VIH permanece incierto. 1
Manejo de Resistencia a Aciclovir
Sospeche resistencia a aciclovir si las lesiones no mejoran dentro de 7-10 días de terapia apropiada. 1
Pasos para manejo de resistencia:
- Confirme resistencia con cultivo viral y pruebas de susceptibilidad 1
- Foscarnet IV 40 mg/kg cada 8 horas es el tratamiento de elección para HSV resistente confirmado 1
- Para lesiones externas, pueden usarse cidofovir tópico, trifluridina o imiquimod, requiriendo aplicación prolongada (≈21-28 días) 1
La resistencia es poco común en huéspedes inmunocompetentes pero más frecuente en pacientes inmunocomprometidos, especialmente aquellos con VIH en terapia supresiva a largo plazo. 1
Reportes de casos sugieren que brincidofovir, imiquimod y cidofovir tópico pueden ser útiles en el tratamiento de infecciones por HSV resistentes a aciclovir. 3
Los inhibidores de helicasa-primasa (pritelivir) están siendo estudiados en ensayos clínicos tempranos para infecciones resistentes a aciclovir en pacientes inmunocomprometidos, pero aún no están aprobados por la FDA. 3
Consideraciones Especiales: Meningitis por HSV-2
Para meningitis por HSV-2 de primer episodio, administre aciclovir 10 mg/kg IV cada 8 horas hasta resolución de fiebre y cefalea, seguido de valaciclovir 1 g tres veces al día para completar un curso de 14 días. 3
Para personas con meningitis recurrente por HSV-2 establecida, puede usarse terapia oral durante todo el curso. 3
Obtenga PCR de HSV del líquido cefalorraquídeo en casos sospechosos. 3
Consideraciones de Función Renal
Evalúe la función renal antes de iniciar y durante la terapia antiviral; ajuste la frecuencia de dosificación o dosis diaria total según el aclaramiento de creatinina para evitar toxicidad. 1
Consejería Esencial al Paciente
Los pacientes deben ser informados sobre:
- Herpes genital es una infección crónica e incurable con potencial de recurrencias de por vida 1
- La eliminación viral asintomática puede ocurrer incluso sin lesiones visibles, permitiendo transmisión a parejas 1
- Abstenerse de toda actividad sexual durante lesiones activas o síntomas prodrómicos 1
- Informar a todas las parejas sexuales sobre el diagnóstico de herpes genital 1
- Usar condones en todos los encuentros sexuales con parejas nuevas o no infectadas, aunque los condones no eliminan completamente el riesgo de transmisión 1
- La eliminación viral asintomática ocurre con más frecuencia en HSV-2 que en HSV-1, particularmente durante los primeros 12 meses después de la infección 1
Trampas Clínicas Adicionales a Evitar
- No retrase el inicio de terapia episódica; comenzar durante el pródromo o dentro de 1 día del inicio de lesiones maximiza la eficacia 1
- No use aciclovir tópico como monoterapia; es sustancialmente menos efectivo que antivirales orales sistémicos 1
- No use valaciclovir 8 gramos por día; está asociado con síndrome urémico hemolítico/púrpura trombocitopénica trombótica en pacientes inmunocomprometidos 4