What is the recommended management of epistaxis in a hospital setting?

Tratamento da Epistaxe em Ambiente Hospitalar

O tratamento hospitalar da epistaxe deve iniciar com compressão nasal firme e contínua por 10-15 minutos no terço inferior do nariz, seguida de vasoconstritores tópicos se o sangramento persistir, reservando o tamponamento nasal apenas para falha dessas medidas ou sangramento com risco de vida. 1

Avaliação Inicial e Estratificação de Risco

Posicionamento e Estabilização:

• Posicione o paciente sentado com a cabeça levemente inclinada para frente para prevenir aspiração ou deglutição de sangue 1
• Instrua o paciente a respirar pela boca e cuspir o sangue ao invés de engolir 1
• Avalie imediatamente a estabilidade hemodinâmica (sinais vitais, estado mental, permeabilidade das vias aéreas) 1

Documentação de Fatores de Risco Críticos:

• História pessoal ou familiar de distúrbios de coagulação (doença de von Willebrand, hemofilia) 1
• Uso de anticoagulantes (varfarina, apixabana, rivaroxabana, dabigatrana) ou antiplaquetários (aspirina, clopidogrel) 1
• Duração do sangramento, hospitalizações prévias por epistaxe, e uso de drogas intranasais 1
• Obtenha pressão arterial basal, pois aproximadamente 33% dos pacientes com epistaxe têm hipertensão não diagnosticada 1

Tratamento de Primeira Linha

Compressão Nasal (Medida Mais Importante)

A compressão nasal firme e contínua resolve a grande maioria dos casos de epistaxe anterior. 1

• Aplique pressão firme e sustentada no terço inferior mole do nariz por 10-15 minutos completos sem verificar se o sangramento parou 1
• A liberação prematura da pressão é a causa mais comum de falha terapêutica 1
• A compressão pode ser realizada pelo paciente, cuidador ou clínico 2

Vasoconstritores Tópicos

Se a compressão isolada for insuficiente após 10-15 minutos:

• Limpe a cavidade nasal de coágulos por sucção ou assoar suave 1
• Aplique vasoconstritor tópico (oximetazolina ou fenilefrina) - 2 sprays na narina sangrante 1
• Os vasoconstritores param o sangramento em 65-75% dos casos atendidos no departamento de emergência 1, 3
• Retome compressão firme por mais 5-10 minutos 1

Precauções com Vasoconstritores:

• Evite uso repetido ou prolongado, pois pode precipitar rinite medicamentosa 1
• Use com cautela em pacientes hipertensos ou com risco cardiovascular aumentado 1

Identificação do Sítio de Sangramento

Após controle inicial:

• Realize rinoscopia anterior após remoção de coágulos para identificar o ponto de sangramento 1
• Se a rinoscopia anterior não identificar a fonte ou o sangramento for difícil de controlar, proceda à endoscopia nasal, que localiza o sítio em 87-93% dos casos 1, 3

Cauterização (Quando Identificado Ponto Focal)

• Anestesie o local com lidocaína tópica antes da cauterização 1
• Limite a aplicação da cauterização estritamente ao ponto de sangramento ativo 1
• NUNCA realize cauterização septal bilateral simultânea - isso aumenta marcadamente o risco de perfuração septal 1
• A eletrocauterização é mais efetiva com menos recorrências (14,5%) comparada à cauterização química (35,1%) 1, 3

Indicações para Tamponamento Nasal

Proceda ao tamponamento nasal SOMENTE quando: 1

• Sangramento persiste após 15-30 minutos de compressão adequada combinada com vasoconstritores
• Hemorragia com risco de vida está presente
• Suspeita de fonte de sangramento posterior

Seleção do Material de Tamponamento

Para pacientes em uso de anticoagulantes ou antiplaquetários:

• Use EXCLUSIVAMENTE materiais absorvíveis (Nasopore, Surgicel, Floseal) para minimizar trauma na remoção 2, 1, 4
• Materiais não-absorvíveis devem ser evitados nesta população 1

Para pacientes sem fatores de risco hemorrágico:

• Podem ser utilizados materiais absorvíveis ou não-absorvíveis 1

Educação Pós-Tamponamento:

• Informe o tipo de tamponamento colocado 1
• Explique o tempo e plano de remoção (se não-absorvível) 1
• Oriente sobre cuidados pós-procedimento e sinais de alerta 2, 1
• Instrua aplicação frequente de spray salino para manter o tamponamento úmido 1

Manejo de Anticoagulação

Princípio Fundamental: Na ausência de sangramento com risco de vida, inicie tratamentos locais de primeira linha ANTES de transfusão, reversão de anticoagulação ou suspensão de medicações antitrombóticas. 2, 1, 4

Pacientes Hemodinamicamente Estáveis

• NÃO suspenda anticoagulantes ou antiplaquetários para epistaxe não-ameaçadora à vida 1, 4
• O controle local é preferível porque a reversão sistêmica carrega riscos associados à exposição a plasma, crioprecipitado e transfusão de plaquetas 1

Reversão para Sangramento com Risco de Vida

Apenas quando houver hemorragia maciça, instabilidade hemodinâmica ou comprometimento de vias aéreas: 1

• Varfarina: Plasma fresco congelado, concentrado de complexo protrombínico de 4 fatores (PCC), vitamina K - o PCC de 4 fatores fornece correção mais rápida do INR 1
• Heparina não-fracionada/HBPM: Sulfato de protamina 1
• Anticoagulantes orais diretos (dabigatrana, apixabana, rivaroxabana): PCC de 4 fatores; idarucizumabe especificamente para dabigatrana 1
• Inibidores plaquetários: Transfusão de plaquetas 1

Sinais de Alerta Exigindo Escalada Imediata

Encaminhe imediatamente para otorrinolaringologia se: 1

• Sangramento ativo apesar de tamponamento corretamente posicionado
• Instabilidade hemodinâmica (taquicardia, hipotensão)
• Febre > 38,3°C (101°F)
• Novos distúrbios visuais
• Tontura ou outros sinais de perda sanguínea significativa

Opções Cirúrgicas e Intervencionistas

Para sangramento persistente ou recorrente não controlado por tamponamento ou cauterização:

• Avalie candidatura para ligadura arterial cirúrgica ou embolização endovascular 2, 1
• A ligadura endoscópica da artéria esfenopalatina tem taxa de sucesso de 97% versus 62% do tamponamento convencional 1, 3
• A embolização endovascular tem taxa de sucesso de 80% com recorrência < 10% comparada a 50% do tamponamento nasal 1, 3

Prevenção de Recorrência

Após controle do sangramento:

• Aplique vaselina ou agentes lubrificantes na mucosa nasal 2-3 vezes ao dia 1
• Prescreva sprays nasais salinos para uso frequente ao longo do dia 1
• Recomende uso de umidificador em ambientes secos 1
• Oriente evitar manipulação nasal, assoar vigoroso e uso de descongestionantes nasais por 7-10 dias 1

Avaliação para Patologia Subjacente

Considere investigação adicional em:

• Epistaxe bilateral recorrente ou história familiar de sangramentos recorrentes - avalie para telangiectasia hemorrágica hereditária (THH) verificando telangiectasias nasais/orais 2, 1
• Sangramento recorrente apesar de tratamento adequado - realize endoscopia nasal para excluir patologia não reconhecida 1

Documentação e Seguimento

• Documente desfechos do tratamento dentro de 30 dias para pacientes tratados com tamponamento não-absorvível, ligadura arterial ou embolização 1
• Seguimento de rotina é recomendado para pacientes submetidos a tratamentos invasivos para avaliar complicações e sangramento recorrente 1

Armadilhas Comuns a Evitar

• Tempo de compressão insuficiente - mantenha por 10-15 minutos completos sem verificar 1
• Liberação prematura da pressão - causa mais comum de falha 1
• Cauterização septal bilateral simultânea - risco marcadamente aumentado de perfuração 1
• Suspensão prematura de anticoagulantes - a maioria dos casos resolve com medidas locais 4
• Uso de materiais não-absorvíveis em pacientes anticoagulados - aumenta trauma na remoção 1
• Atraso na avaliação endoscópica - após múltiplas falhas de tamponamento, proceda prontamente à endoscopia 1