Лечение аритмии
Острое купирование суправентрикулярных аритмий
При впервые выявленной суправентрикулярной аритмии у здорового взрослого пациента первой линией терапии являются вагусные пробы с последующим введением аденозина, а при гемодинамической нестабильности – немедленная синхронизированная кардиоверсия. 1
Атриовентрикулярная узловая реципрокная тахикардия (АВУРТ)
Алгоритм острого лечения:
- Вагусные пробы – рекомендованы как первый шаг (класс I, уровень доказательности B-R) 1
- Аденозин внутривенно – рекомендован при неэффективности вагусных проб (класс I, уровень доказательности B-R) 1
- Синхронизированная кардиоверсия – обязательна при гемодинамической нестабильности, когда аденозин и вагусные пробы неэффективны или невыполнимы (класс I, уровень доказательности B-NR) 1
- Внутривенные бета-блокаторы, дилтиазем или верапамил – разумны при гемодинамической стабильности (класс IIa, уровень доказательности B-R) 1
Важные противопоказания: 1
- Верапамил и дилтиазем противопоказаны при синдроме WPW с фибрилляцией/трепетанием предсердий, декомпенсированной систолической сердечной недостаточности, гипотензии
- Бета-блокаторы следует избегать при реактивном заболевании дыхательных путей, AV-блокаде выше первой степени
Фибрилляция и трепетание предсердий
Обязательная антикоагуляция:
- Антитромботическая терапия обязательна для всех пациентов с трепетанием предсердий, используя те же протоколы стратификации риска, что и при фибрилляции предсердий, независимо от симптомов 2
- Оценка по шкале CHA₂DS₂-VASc: пациенты с баллом ≥2 требуют пероральной антикоагуляции варфарином (МНО 2,0-3,0) или прямыми оральными антикоагулянтами (дабигатран, ривароксабан, апиксабан) 2, 3
- Ежегодный риск инсульта при трепетании предсердий составляет 3%, аналогично фибрилляции предсердий 2
Острое купирование трепетания предсердий: 1
- Синхронизированная кардиоверсия (класс I)
- Внутривенный ибутилид или дофетилид (класс I)
- Внутривенные бета-блокаторы (класс I)
- Быстрая предсердная стимуляция (класс I)
Долгосрочное ведение
Катетерная аблация – метод выбора
Катетерная аблация медленного пути рекомендована пациентам с АВУРТ (класс I, уровень доказательности B-NR) 1. Это наиболее эффективный метод с высокими показателями успеха и низким риском рецидивов.
Для трепетания предсердий: катетерная аблация кавотрикуспидального перешейка может быть разумной даже для бессимптомных пациентов с рецидивирующим трепетанием (класс IIb) 2
Медикаментозная терапия (при отказе от аблации или противопоказаниях)
Для АВУРТ: 1
- Верапамил или дилтиазем перорально – рекомендованы (класс I, уровень доказательности B-R)
- Бета-блокаторы перорально – рекомендованы (класс I, уровень доказательности B-R)
- Флекаинид или пропафенон – разумны при отсутствии структурного заболевания сердца или ишемической болезни (класс IIa, уровень доказательности B-R) 1
Для фибрилляции/трепетания предсердий – выбор зависит от структурного заболевания сердца: 1, 4
При отсутствии структурного заболевания сердца:
- Флекаинид (начальная доза 50 мг каждые 12 часов, максимум 300 мг/сутки) 1
- Пропафенон (150 мг каждые 8 часов немедленного высвобождения; 225 мг каждые 12 часов пролонгированного действия) 1
При наличии структурного заболевания сердца или ишемической болезни:
- Амиодарон (нагрузочная доза 400-600 мг/сутки в течение 2-4 недель, затем поддерживающая 100-200 мг/сутки) 1
- Дофетилид (500 мкг каждые 12 часов при клиренсе креатинина >60 мл/мин) 1
- Соталол 1
При сердечной недостаточности:
- Дофетилид или амиодарон – логичный выбор 4
Контроль частоты (если аблация отложена): 2
- Бета-блокаторы, дилтиазем или верапамил полезны для долгосрочного контроля частоты желудочков
- Целевая частота сердечных сокращений в покое <110 уд/мин разумна для бессимптомных пациентов с сохраненной функцией желудочков
Многоочаговая предсердная тахикардия
Первая линия – лечение основного заболевания (часто легочная патология, гипомагниемия) 1
Острое лечение:
- Внутривенный метопролол или верапамил могут быть полезны (класс IIa, уровень доказательности C-LD) 1
- Внутривенный магний может помочь даже при нормальном уровне магния 1
Долгосрочное ведение:
- Верапамил или дилтиазем перорально разумны (класс IIa) 1
- Метопролол разумен (класс IIa) 1
- Кардиоверсия не эффективна при многоочаговой предсердной тахикардии 1
Критические предостережения
Никогда не отменяйте антикоагуляцию только потому, что пациент бессимптомен – риск инсульта определяется основными факторами риска (балл CHA₂DS₂-VASc), а не симптомами 2
Флекаинид и пропафенон противопоказаны при: 1
- Структурном заболевании сердца (включая ишемическую болезнь)
- Синдроме Бругада
- Синусовой или AV-проводимости (без кардиостимулятора)
- Требуют сопутствующей AV-узловой блокирующей терапии при трепетании предсердий для предотвращения проведения 1:1
Амиодарон требует мониторинга: 1
- Функции щитовидной железы (гипо- и гипертиреоз)
- Функции печени (гепатотоксичность)
- Легочной функции (легочный фиброз)
- Офтальмологического обследования (отложения в роговице, неврит зрительного нерва)
Дофетилид требует: 1
- Стационарного мониторинга при инициации на 48-72 часа для выявления проаритмии
- Противопоказан при клиренсе креатинина <20 мл/мин
- Противопоказан с верапамилом
Соблюдение рекомендаций улучшает исходы: исследования показывают, что приверженность опубликованным рекомендациям при антиаритмическом лечении ФП связана с более низким риском рецидива ФП (ОР=0,86), меньшим числом госпитализаций (ОР=0,87) и меньшим количеством процедур 5