In an adult patient with elevated plasma homocysteine, what is its clinical significance and how should it be evaluated and managed?

Клиническое значение повышенного гомоцистеина

Повышенный гомоцистеин является независимым фактором риска сердечно-сосудистых заболеваний, особенно инсульта, но снижение гомоцистеина витаминами группы В не доказало убедительного снижения сердечно-сосудистых событий в крупных клинических исследованиях. 1

Оценка сердечно-сосудистого риска

Повышенный гомоцистеин ассоциирован с существенным увеличением риска:

• Каждое повышение гомоцистеина на 5 мкмоль/л увеличивает риск инсульта на 59% (95% ДИ: 29-96%) 2
• Повышение на 5 ммоль/л эквивалентно увеличению риска ИБС при повышении холестерина на 20 мг/дл 1, 2
• Гомоцистеин объясняет до 10% популяционного риска ИБС 1, 2
• Риск венозного и артериального тромбоза увеличивается в 2-3 раза 2, 3

Диагностический алгоритм

Подтверждение диагноза

• Подтвердите повышенный уровень повторным анализом после минимум 8-часового голодания, так как единичное повышение требует верификации 4
• Кровь должна быть немедленно помещена на лед и центрифугирована с отделением плазмы в течение 30 минут для предотвращения ложно завышенных результатов 4

Определение причины (обязательно перед лечением)

После подтверждения гипергомоцистеинемии (>15 мкмоль/л) необходимо назначить: 4

1. Уровень фолатов в сыворотке и эритроцитах
2. Уровень витамина B12 (кобаламина) в сыворотке
3. Метилмалоновую кислоту (ММК) в сыворотке и/или моче — для дифференциации дефицита фолатов от дефицита B12 4
4. Функцию почек (креатинин, СКФ) — почечная недостаточность повышает гомоцистеин 4
5. Функцию щитовидной железы — гипотиреоз может быть причиной 4

Интерпретация результатов

• Изолированный дефицит фолатов: повышенный гомоцистеин при нормальном B12 и нормальной ММК 4
• Дефицит витамина B12: повышенный гомоцистеин в сочетании с повышенной ММК 4

Алгоритм лечения

Критически важное предостережение

НИКОГДА не назначайте фолиевую кислоту без исключения дефицита витамина B12, так как фолаты могут маскировать гематологические проявления дефицита B12, позволяя необратимому неврологическому повреждению прогрессировать. 4

Схемы лечения по степени тяжести

Умеренная гипергомоцистеинемия (15-30 мкмоль/л): 4, 5

• Фолиевая кислота 0,4-1 мг/сутки (снижает гомоцистеин на 25-30%)
• Витамин B12 0,02-1 мг/сутки (дополнительное снижение на 7%)
• Витамин B6 10-50 мг/сутки

Промежуточная гипергомоцистеинемия (30-100 мкмоль/л): 4, 5

• Фолиевая кислота 0,4-5 мг/сутки
• Витамин B12 0,02-1 мг/сутки
• Витамин B6 50-250 мг/сутки

Всегда корректируйте дефицит B12 до или одновременно с назначением фолатов. 4

Особые популяции

• Пациенты с генотипом MTHFR 677TT: рассмотрите 5-метилтетрагидрофолат (5-МТГФ) вместо фолиевой кислоты, так как он не требует конверсии ферментом MTHFR 4
• Хроническая болезнь почек/гемодиализ: требуются более высокие дозы фолиевой кислоты (1-5 мг/сутки), хотя гомоцистеин может оставаться повышенным 5

Мониторинг эффективности

• Повторно проверьте уровень гомоцистеина через 6-8 недель лечения для оценки ответа 5
• Фолиевая кислота достигает максимального снижения гомоцистеина в течение 6 недель 5

Клиническая польза и ограничения

Доказанные эффекты

• Снижение риска инсульта: исследование HOPE-2 показало снижение инсульта на 25% (ОР 0,75; 95% ДИ: 0,59-0,97) при комбинированной терапии B6, B12 и фолиевой кислотой 2
• Мета-анализы показывают снижение риска инсульта на 18-25% при снижении гомоцистеина 5, 2

Противоречивые данные

• Крупные исследования (NORVIT, HOPE-2) не продемонстрировали пользы фармакологического снижения гомоцистеина для комбинированных сердечно-сосудистых конечных точек у пациентов с установленным атеросклерозом 1
• Эффективность снижения гомоцистеина для уменьшения сердечно-сосудистых событий остается спорной 4, 2

Рекомендации профессиональных обществ

Американская ассоциация сердца/Американская ассоциация инсульта: витамины группы В могут рассматриваться для профилактики ишемического инсульта у пациентов с гипергомоцистеинемией (Класс IIb; Уровень доказательности B) — эффективность не окончательно установлена 4, 5, 2

Практические рекомендации

Несмотря на противоречивые данные о сердечно-сосудистых исходах, лечение обычно рекомендуется из-за его безопасности, низкой стоимости и потенциальной пользы, особенно для профилактики инсульта. 4, 5

Дополнительные клинические ассоциации

• Повышенный гомоцистеин связан с когнитивным снижением, деменцией и болезнью Альцгеймера через прямую нейротоксичность и нарушение метилирования 4, 6
• Ассоциирован с увеличением толщины интима-медиа сонных артерий и стенозом 2
• Является фактором риска дефектов нервной трубки и преэклампсии 6