What is the appropriate treatment regimen for acne?

Лечение акне

Начните терапию акне с комбинации топического ретиноида (адапален 0,1-0,3% или третиноин 0,025-0,1%) и бензоила пероксида 2,5-5% в качестве базовой терапии для всех степеней тяжести, затем добавляйте дополнительные агенты в зависимости от тяжести заболевания. 1

Оценка тяжести и классификация

• Используйте стандартизированные шкалы, такие как Physician Global Assessment (PGA), для последовательной оценки тяжести акне и выбора соответствующего лечения 1
• Оценивайте влияние на качество жизни, наличие рубцевания и психосоциальное воздействие — эти факторы требуют более агрессивного лечения независимо от количества элементов 1, 2
• Наличие рубцевания является показанием для более интенсивной терапии, даже если тяжесть по количеству элементов кажется умеренной 1

Алгоритм лечения по степени тяжести

Легкая степень акне

• Первая линия: Топический ретиноид (адапален, третиноин или тазаротен) + бензоила пероксид 1, 3
• Адапален 0,1% доступен без рецепта и может применяться одновременно с бензоила пероксидом без риска окисления, в отличие от третиноина 1
• Бензоила пероксид в концентрации 2,5-5% обеспечивает антимикробную активность без развития бактериальной резистентности 1, 4, 5
• Альтернатива: Азелаиновая кислота 15-20% для пациентов с поствоспалительной гиперпигментацией 1, 3

Умеренная степень акне

• Первая линия: Фиксированная комбинация топического ретиноида + бензоила пероксида 1
• При воспалительных элементах: Добавьте топический антибиотик (клиндамицин 1% или эритромицин 3%), но всегда в комбинации с бензоила пероксидом для предотвращения резистентности 1, 3
• Фиксированные комбинации (эритромицин 3%/БП 5%, клиндамицин 1%/БП 5%, клиндамицин 1%/БП 3,75%) повышают приверженность лечению 1
• Топический дапсон 5% гель особенно эффективен при воспалительном акне у взрослых женщин 1

Средне-тяжелая степень акне

• Первая линия: Пероральные антибиотики + топический ретиноид + бензоила пероксид (тройная терапия) 1
• Доксициклин 100 мг один раз в день — строго рекомендован Американской академией дерматологии с умеренной доказательной базой 1, 6
• Миноциклин 100 мг один раз в день — условно рекомендован как альтернатива 1
• Критически важно: Ограничьте системные антибиотики максимум 3-4 месяцами для минимизации развития резистентности 1, 7
• Всегда комбинируйте пероральные антибиотики с бензоила пероксидом для предотвращения резистентности 1, 2

Тяжелая степень или резистентное акне

• Изотретиноин показан при: 1, 6
  • Тяжелом узловом акне
  • Умеренном акне, резистентном к 3-4 месяцам адекватной терапии
  • Любом акне с рубцеванием или значительным психосоциальным воздействием
• Стандартная доза: 0,5-1,0 мг/кг/день с целевой кумулятивной дозой 120-150 мг/кг 1
• Обязательная программа iPledge для лиц репродуктивного возраста из-за тератогенности 1, 8, 7
• Мониторинг: печеночные пробы и липидный профиль на исходном уровне и через 2 месяца 1
• Рутинный мониторинг депрессии или воспалительных заболеваний кишечника не требуется на основании популяционных исследований 1

Гормональная терапия для женщин

• Комбинированные оральные контрацептивы (КОК) снижают воспалительные элементы на 62% через 6 месяцев 1, 6
• КОК показаны при гормональном компоненте акне, особенно при предменструальных обострениях 1
• Спиронолактон 25-200 мг/день эффективен при гормональном паттерне акне 1
• Мониторинг калия не требуется у здоровых пациентов без факторов риска гиперкалиемии 1
• Клинический ответ на спиронолактон обычно наблюдается через 3 месяца, максимальный эффект — через 6 месяцев 1

Поддерживающая терапия

• После достижения ремиссии продолжайте топический ретиноид в качестве монотерапии неопределенно долго для предотвращения рецидивов 1
• Бензоила пероксид также может использоваться для поддерживающей терапии 1

Критические ошибки, которых следует избегать

• Никогда не используйте топические или пероральные антибиотики в качестве монотерапии — резистентность развивается быстро без одновременного применения бензоила пероксида 1, 2, 3
• Никогда не продлевайте пероральные антибиотики более 3-4 месяцев без переоценки — это резко увеличивает риск резистентности 1, 7
• Не недооценивайте тяжесть при наличии рубцевания — это требует более агрессивного лечения 1
• Третиноин не следует применять одновременно с бензоила пероксидом из-за окисления; используйте адапален вместо этого или применяйте препараты в разное время 1

Особые соображения

• Для детей препубертатного возраста: Адапален, третиноин и бензоила пероксид могут безопасно использоваться 1, 3
• Тетрациклины противопоказаны детям младше 8 лет из-за риска необратимого окрашивания зубов 3, 8
• Акне на спине: Следуйте тому же алгоритму, основанному на тяжести, что и для лица 1
• Для пациентов с более темным типом кожи: Азелаиновая кислота особенно полезна при поствоспалительной гиперпигментации 1, 3
• Ежедневное использование солнцезащитного крема обязательно при применении ретиноидов из-за фотосенсибилизации 1

Дополнительные процедуры

• Интралезионный триамцинолона ацетонид 10 мг/мл для крупных узлов с риском рубцевания обеспечивает быстрое облегчение боли и уменьшение воспаления в течение 48-72 часов 1
• Химические пилинги с салициловой кислотой 20-30% могут использоваться для резистентного комедонального акне 1

Практические рекомендации по применению

• Наносите комбинацию адапален/бензоила пероксид один раз в день вечером после умывания и высыхания кожи в течение 20-30 минут 1
• Используйте количество размером с горошину для каждой области лица (лоб, подбородок, каждая щека) 1
• Начните с пониженной частоты применения и используйте увлажняющие средства для минимизации начального раздражения 1
• Избегайте агрессивных скрабов и спиртосодержащих продуктов 1