What is the appropriate diagnostic work‑up and initial management for a suspected brain tumor?

Diagnóstico y Manejo Inicial de Tumores Cerebrales Sospechados

La resonancia magnética (RM) cerebral sin y con contraste intravenoso es la modalidad de imagen esencial y preferida para el diagnóstico de tumores cerebrales sospechados, seguida de evaluación neuroquirúrgica para biopsia o resección que permita el diagnóstico histopatológico definitivo. 1

Evaluación Diagnóstica Inicial

Imagen Cerebral

• RM cerebral sin y con contraste IV es el estándar de oro debido a su excelente resolución espacial y contraste tisular, permitiendo delinear con precisión la extensión tumoral, el compromiso vascular o tisular, el efecto de masa, y facilitar el diagnóstico diferencial preoperatorio 1

• La RM debe realizarse dentro de las 24-48 horas posteriores a la cirugía si se requiere documentar enfermedad residual, ya que después de este período es difícil distinguir tumor residual de edema postoperatorio 1, 2

• Técnicas avanzadas de RM que son usualmente apropiadas en la evaluación pretratamiento incluyen:

  • RM de perfusión con contraste IV: proporciona detalles sobre vascularidad tumoral y permeabilidad de la barrera hematoencefálica 1
  • Espectroscopía por RM: ayuda en el diagnóstico diferencial preoperatorio 1
  • RM funcional (fMRI): útil para planificación quirúrgica cuando el tumor involucra regiones elocuentes del cerebro 1

Consideraciones Específicas por Tipo de Tumor

Para tumores intraaxiales sospechados (gliomas, metástasis):

• La RM cerebral sin y con contraste es crítica para estratificación preoperatoria entre gliomas de alto versus bajo grado 1
• El PET con aminoácidos (fluciclovine) es una herramienta emergente apropiada para diagnóstico y planificación del tratamiento en glioblastoma 1
• El FDG-PET tiene utilidad limitada en la planificación pretratamiento de tumores cerebrales intraaxiales 1

Para tumores extraaxiales sospechados (meningiomas, schwannomas):

• RM cerebral sin y con contraste es recomendada 1
• El PET con análogos de somatostatina (DOTATATE) puede ser útil en el contexto preoperatorio para caracterizar mejor meningiomas sospechados antes de cirugía o radioterapia 1

Evaluación Espinal

• RM de columna total sin y con contraste es apropiada dependiendo del contexto clínico, particularmente para:
  • Tumores intraventriculares y ependimarios 1
  • Síndromes genéticos sospechados como NF1 y NF2 1
  • Cuando metástasis leptomeníngeas o durales son consideraciones diagnósticas 1
• No es usualmente apropiada en pacientes asintomáticos con tumores extraaxiales benignos resecados como meningiomas o schwannomas 1

Manejo Inicial

Evaluación Multidisciplinaria

• Todos los pacientes deben ser evaluados por un equipo multidisciplinario especializado que incluya neurocirujanos, radio-oncólogos, oncólogos médicos, neurólogos y neurorradiólogos 1
• Se debe dar consideración especial al estado funcional y la función neurológica 1

Obtención de Tejido para Diagnóstico

• La cirugía es comúnmente el abordaje terapéutico inicial para reducción de masa tumoral y obtención de tejido para diagnóstico 1
• Las opciones quirúrgicas incluyen: biopsia estereotáxica, biopsia abierta, resección subtotal o resección completa (resección total macroscópica) 1
• El diagnóstico patológico es crítico y puede ser difícil de determinar con precisión sin tejido tumoral suficiente 1
• La revisión por un neuropatólogo experimentado es altamente recomendada 1

Tratamiento Según Tipo de Tumor

Para glioblastoma (el tumor cerebral maligno primario más común):

• Radioterapia focal fraccionada (60 Gy, 2 Gy × 30 fracciones o dosis/fraccionamientos equivalentes) es el tratamiento estándar después de resección o biopsia 1
• Quimioterapia concomitante y adyuvante con temozolomida ha demostrado mejorar significativamente la supervivencia mediana y a 2 años (supervivencia a 2 años: 27.2% vs 10.9%; supervivencia a 5 años: 9.8% vs 1.9%; HR 0.6; P < .001) 1, 3
• En pacientes ancianos o con bajo estado funcional, se proponen comúnmente regímenes hipofraccionados más cortos (ej. 3 Gy × 10 fracciones) 1

Para metástasis cerebrales:

• El manejo requiere cuidado multidisciplinario complejo con neurocirugía, radio-oncología y oncología médica 4
• La RM cerebral sin y con contraste es recomendada para tamizaje secundario en pacientes con malignidad sistémica 1

Manejo de Complicaciones

• Evaluación del uso de corticosteroides con el objetivo de reducir gradualmente la dosis tan pronto como sea posible para minimizar efectos secundarios a largo plazo (miopatía, hiperglucemia, infecciones oportunistas, complicaciones psiquiátricas) 2
• Monitoreo de convulsiones o eventos epilépticos equivalentes 2
• Vigilancia de eventos trombóticos venosos, que ocurren frecuentemente en pacientes con tumor residual o recurrente 2

Vigilancia Post-Tratamiento

• RM cerebral cada 3-4 meses representa la práctica estándar fuera de ensayos clínicos 2
• La RM sin y con contraste es la modalidad primaria para vigilancia postratamiento 1
• RM de perfusión con contraste agrega detalles sobre vascularidad tumoral y permeabilidad de la barrera hematoencefálica 1

Advertencia Crítica: Pseudoprogresión

• El aumento o nueva captación de contraste que ocurre dentro de 3-6 meses después de completar radioterapia puede representar pseudoprogresión (artefacto de imagen debido a cambios en la permeabilidad de la barrera hematoencefálica) 1, 2
• Los pacientes típicamente están clínicamente estables 1
• Debe confirmarse con una segunda RM 4 semanas después antes de modificar el plan terapéutico 2
• La sensibilidad y especificidad de la RM convencional para diferenciar progresión verdadera de pseudoprogresión es modesta (68% y 77%, respectivamente) 1
• En el contexto de terapia con bevacizumab, la captación de contraste no es una métrica confiable 1