Administración de Amiodarona en FV/TV Refractaria: Momento Óptimo
La amiodarona debe administrarse DESPUÉS de la tercera descarga no sincronizada en fibrilación ventricular (FV) o taquicardia ventricular sin pulso (TVsp) refractaria al shock, no antes. Esta es la recomendación explícita de las guías ACLS de la American Heart Association 1.
Fundamento de la Recomendación Oficial
Las guías ACLS 2018 de la American Heart Association establecen claramente que:
- La amiodarona (300 mg o 5 mg/kg en bolo IV) debe administrarse para FV/TVsp refractaria al shock eléctrico, seguida de una descarga no sincronizada repetida 1
- El término "refractaria al shock" se define como FV o TVsp que persiste o recurre después de ≥1 descargas 1
- El objetivo primario de la terapia antiarrítmica no es convertir farmacológicamente el ritmo, sino facilitar la desfibrilación exitosa y reducir el riesgo de arritmias recurrentes 1
Evidencia que Respalda el Momento de Administración
Estudios Clave
El ensayo ROC-ALPS (2016), el estudio más grande y reciente sobre este tema, comparó amiodarona con lidocaína y placebo en pacientes con FV/TVsp refractaria después de al menos 1 shock 2:
- No hubo diferencia estadísticamente significativa en supervivencia con resultado neurológico favorable o supervivencia al alta hospitalaria entre amiodarona, lidocaína o placebo 1, 2
- La supervivencia al ingreso hospitalario fue mayor con amiodarona o lidocaína comparado con placebo, pero esto no se tradujo en mejor supervivencia a largo plazo 1, 2
- En un análisis de subgrupo preespecificado de pacientes con paro presenciado por testigos, se observó un beneficio de supervivencia del 5% absoluto con amiodarona o lidocaína 1
Implicaciones Prácticas
Las guías del Consorcio PERIOPCA (2021) refuerzan esta recomendación:
- En pacientes adultos con FV/TVsp perioperatoria, puede ser razonable administrar amiodarona o lidocaína después de la tercera descarga (COR/LOE: IIb/C-EO) 1
- Esta recomendación tiene nivel de evidencia C-EO (opinión de expertos), reflejando que aunque la práctica está establecida, la evidencia de beneficio en mortalidad es limitada 1
Por Qué NO Administrar Antes de la Tercera Descarga
Prioridades en la Reanimación
El establecimiento de acceso vascular para administrar medicamentos NO debe comprometer la realización de RCP de alta calidad o la desfibrilación oportuna, ambas asociadas con mejor supervivencia después del paro cardíaco 1:
- La desfibrilación temprana es la intervención más crítica para FV/TVsp 1
- Las compresiones torácicas de alta calidad sin interrupciones son fundamentales 1
- Ningún antiarrítmico ha demostrado mejorar la supervivencia a largo plazo o el resultado neurológico favorable 1, 3
Secuencia Óptima Desconocida
La secuencia óptima de intervenciones ACLS, incluyendo la administración de antiarrítmicos durante la reanimación, y el momento y manera preferidos de administración en relación con las descargas aún no se conocen 1.
Protocolo Recomendado para FV/TVsp Refractaria
Algoritmo Paso a Paso
- Primera descarga: 200 J (monofásica) o equivalente bifásica 1
- Continuar RCP inmediatamente después de la descarga 1
- Segunda descarga: 200-300 J si persiste FV/TVsp 1
- Tercera descarga: 360 J si persiste FV/TVsp 1
- DESPUÉS de la tercera descarga: Administrar amiodarona 300 mg (o 5 mg/kg) en bolo IV 1
- Administrar epinefrina 1 mg IV cada 3-5 minutos 1
- Descarga adicional después de la amiodarona 1
Consideraciones sobre la Formulación
- Preferir la formulación con captisol (sin polisorbato) ya que causa menos hipotensión que la formulación con polisorbato 4
- La amiodarona puede administrarse sin diluir en el contexto prehospitalario para ahorrar tiempo 5
Trampa Común a Evitar
No confundir tasas mejoradas de retorno de circulación espontánea (ROSC) con mejores resultados neurológicos: La evidencia demuestra claramente que los antiarrítmicos y vasopresores pueden ayudar a lograr ROSC pero no se traducen en mejores resultados cerebrales 3, 2:
- Los estudios ARREST y ALIVE mostraron mejor supervivencia al ingreso hospitalario con amiodarona, pero no mejoraron la supervivencia al alta ni el resultado neurológico 1
- El ROC-ALPS confirmó que ni amiodarona ni lidocaína mejoraron significativamente la supervivencia o el resultado neurológico favorable comparado con placebo 1, 2
Alternativas y Consideraciones Adicionales
Lidocaína como Alternativa
- La lidocaína (1.0-1.5 mg/kg en bolo IV) es una alternativa razonable si la amiodarona no está disponible 1, 4
- En ROC-ALPS, lidocaína mostró resultados similares a amiodarona 1, 2
Corrección de Electrolitos
- Es razonable corregir alteraciones electrolíticas y ácido-base (potasio >4.0 mEq/L y magnesio >2.0 mg/dL) para prevenir episodios recurrentes de FV 1, 4