Anticoagulação em Fibrilação Atrial com Função Ventricular Preservada
Sim, a anticoagulação deve ser mantida indefinidamente neste paciente com fibrilação atrial, independentemente da função ventricular ou do status do ritmo cardíaco, baseando-se exclusivamente no escore de risco tromboembólico CHA₂DS₂-VASc. 1
Decisão sobre Anticoagulação
A decisão de manter anticoagulação não depende dos achados ecocardiográficos (função sistólica preservada, alterações valvares leves), mas sim do cálculo do escore CHA₂DS₂-VASc 1:
- Homens com CHA₂DS₂-VASc ≥2: anticoagulação obrigatória 2, 1
- Mulheres com CHA₂DS₂-VASc ≥3: anticoagulação obrigatória 2, 1
- Homens com CHA₂DS₂-VASc = 1 ou mulheres com score = 2: considerar fortemente anticoagulação 1
O escore CHA₂DS₂-VASc inclui: insuficiência cardíaca congestiva (1 ponto), hipertensão (1 ponto), idade ≥75 anos (2 pontos), diabetes (1 ponto), AVC/AIT prévio (2 pontos), doença vascular (1 ponto), idade 65-74 anos (1 ponto), sexo feminino (1 ponto) 2, 1.
Escolha do Anticoagulante
Anticoagulantes orais diretos (DOACs) são preferíveis à varfarina na maioria dos pacientes 2:
- Primeira linha: apixabana, rivaroxabana, edoxabana ou dabigatrana 2
- Varfarina permanece apropriada apenas para: válvulas mecânicas, estenose mitral moderada-grave, ou controle excelente de INR (tempo em faixa terapêutica ≥70%) 2
- Meta de INR com varfarina: 2,0-3,0 2, 3
Armadilhas Críticas a Evitar
Nunca descontinuar anticoagulação baseado em:
- Restauração do ritmo sinusal (cardioversão ou ablação) 1, 4
- Função ventricular preservada 2
- Ausência de FA em monitorização 4
- Alterações valvares leves 2
Aspirina não é recomendada para prevenção de AVC em fibrilação atrial 1.
Outras Condutas Essenciais
Controle de Frequência Cardíaca
Para FA persistente ou permanente, o controle de frequência é fundamental 2:
- Primeira linha: betabloqueadores, diltiazem ou verapamil em pacientes com FEVE >40% 2
- Meta de frequência: <80 bpm em repouso (controle rigoroso) ou <110 bpm (controle leniente se assintomático e FEVE preservada) 2
- Betabloqueadores e/ou digoxina para FEVE ≤40% 2
Controle de Ritmo
Se houver sintomas persistentes apesar do controle de frequência 2:
- Cardioversão elétrica é razoável para restaurar ritmo sinusal 2
- Anticoagulação peri-cardioversão: ≥3 semanas antes e ≥4 semanas após cardioversão (INR 2,0-3,0) 2
- Alternativa: ecocardiograma transesofágico para excluir trombo, permitindo cardioversão precoce com anticoagulação imediata 2
Manejo das Valvopatias Degenerativas
As alterações degenerativas leves de valvas mitral e aórtica com regurgitação leve não requerem tratamento específico neste momento, mas necessitam 2:
- Ecocardiograma de seguimento anual ou bianual para monitorar progressão
- Reavaliação se sintomas (dispneia, fadiga, palpitações) se desenvolverem
Fatores de Risco Modificáveis
Otimizar agressivamente 4:
- Hipertensão arterial: controle rigoroso
- Diabetes mellitus: controle glicêmico adequado
- Obesidade: programa de perda de peso se IMC elevado
- Insuficiência cardíaca: tratamento otimizado se presente
Monitorização
- INR semanal durante início de varfarina, depois mensal quando estável 2
- Reavaliação periódica da necessidade de anticoagulação 2
- Atenção a interações medicamentosas: amiodarona requer redução de 25-40% da dose de varfarina 4
Evidência Sobre Função Ventricular e Anticoagulação
A função sistólica preservada não elimina o risco de AVC. Estudos demonstram que pacientes com FA e função ventricular normal ainda apresentam risco significativo de eventos tromboembólicos 2. A disfunção diastólica (relaxamento alterado) é comum em FA e não modifica a indicação de anticoagulação 2. O risco de AVC em FA relaciona-se à estase atrial e formação de trombos no apêndice atrial esquerdo, não à função ventricular 5.