Manejo de la Alergia a la Proteína de Leche de Vaca en Lactantes
Recomendación Principal
Para lactantes con alergia a la proteína de leche de vaca (APLV), continúe la lactancia materna con eliminación estricta de lácteos de la dieta materna; si el lactante recibe fórmula, use una fórmula extensamente hidrolizada (eHF) como primera línea, reservando la fórmula de aminoácidos (AAF) para casos graves o que no responden. 1, 2, 3
Enfoque Diagnóstico
Presentaciones Clínicas a Reconocer
- Las reacciones mediadas por IgE ocurren dentro de minutos hasta 2 horas después de la exposición, manifestándose como urticaria, angioedema, sibilancias, tos o vómitos 1
- Las reacciones no mediadas por IgE aparecen horas a varios días después, incluyendo síndrome de enterocolitis inducida por proteínas alimentarias (FPIES) con vómitos profusos y letargia 1
- La historia familiar de enfermedad atópica (eccema, asma, rinitis alérgica) aumenta significativamente el riesgo 1
Confirmación del Diagnóstico
- El diagnóstico requiere eliminación estricta del alérgeno seguida de provocación oral controlada bajo supervisión médica, excepto en casos de reacciones inmediatas graves con IgE específica positiva 3, 4
- Las pruebas cutáneas y la IgE específica no son útiles para manifestaciones gastrointestinales no mediadas por IgE 4
- Una provocación de reconfirmación después de 1-2 semanas de eliminación debe realizarse antes de implementar restricciones dietéticas prolongadas 1, 5
Manejo en Lactantes Amamantados
Estrategia de Primera Línea
La lactancia materna debe continuar con eliminación materna completa de proteínas de leche de vaca, ya que estas proteínas se transfieren a través de la leche materna en cantidades suficientes para causar reacciones alérgicas 1, 2, 3
Implementación de la Dieta de Eliminación Materna
- La madre debe eliminar todas las fuentes de proteína de leche de vaca: leche, queso, yogur, mantequilla y fuentes ocultas en alimentos procesados 1, 2
- La mejoría típicamente ocurre dentro de 72-96 horas a 1-2 semanas de eliminación dietética estricta 1, 2
- Consulta obligatoria con dietista registrado para asegurar adecuación nutricional, con atención particular a la suplementación de calcio 1, 2
Monitoreo y Seguimiento
- Si los síntomas persisten después de 2 semanas de eliminación materna estricta, consulte con un especialista en alergias 1, 2
- Si el lactante no mejora con la eliminación materna o presenta falla de medro, considere descontinuar la lactancia e introducir una fórmula hipoalergénica 2, 5
Manejo en Lactantes Alimentados con Fórmula
Algoritmo de Tratamiento
Primera línea: Fórmula extensamente hidrolizada (eHF) de proteína de leche de vaca, con eficacia demostrada del 80-90% 1, 6, 3
Segunda línea: Fórmula de aminoácidos (AAF) si:
- Los síntomas son graves o potencialmente mortales 1, 6
- No hay resolución después de 2-4 semanas de tratamiento con eHF 1, 7
- Aproximadamente 10-20% de lactantes con FPIES requerirán AAF 1
Opciones NO Recomendadas
- Las fórmulas parcialmente hidrolizadas son inadecuadas para el tratamiento de APLV confirmada 1
- La fórmula de soya NO debe usarse como primera línea debido a reactividad cruzada en 20-40% de los casos; solo considérela en lactantes >6 meses después de establecer tolerancia por provocación clínica 1, 7, 3
- Leche de cabra y oveja son inadecuadas debido a alta homología proteica con leche de vaca 1, 2
Consideraciones Nutricionales Críticas
Monitoreo Obligatorio
- Todos los niños con alergia alimentaria requieren asesoramiento nutricional y monitoreo regular del crecimiento 1
- Los niños con APLV tienen mayor probabilidad de consumir calcio y vitamina D inadecuados comparados con niños sin alergia 1
- Los niños con 2 o más alergias alimentarias tienen mayor riesgo de deterioro del crecimiento 1
- Los percentiles de talla para edad pueden ser menores en niños con alergia a la leche 1
Suplementación
- El asesoramiento nutricional o el consumo de fórmula comercial apropiada reduce la posibilidad de ingesta inadecuada de calcio y vitamina D 1
Errores Críticos a Evitar
- No implemente dietas maternas innecesariamente restrictivas más allá de la eliminación de alérgenos confirmados, ya que esto puede comprometer la nutrición materna y la capacidad de amamantar 1, 2, 5
- No descontinue la lactancia materna prematuramente cuando la dieta de eliminación materna puede manejar efectivamente los síntomas 1, 2
- No use fórmula de soya regular como tratamiento de primera línea debido al riesgo significativo de reactividad cruzada 1, 3
- No retrase el cambio a fórmula de aminoácidos si el lactante tiene falla de medro o síntomas graves que persisten a pesar de eHF 1
- No implemente restricciones dietéticas sin confirmación diagnóstica mediante provocación oral, excepto en casos de reacciones graves 8, 3
Reevaluación y Desarrollo de Tolerancia
- Los pacientes deben ser reevaluados cada 6-12 meses para evaluar si han desarrollado tolerancia 3, 4
- La reintroducción de proteína de leche de vaca debe intentarse bajo supervisión médica, típicamente después de 6-12 meses de eliminación 2, 5
- Más del 75% desarrollan tolerancia a los 3 años de edad y más del 90% a los 6 años 3
- Las eliminaciones dietéticas inapropiadas o excesivamente prolongadas deben evitarse, ya que pueden deteriorar la calidad de vida, inducir crecimiento inadecuado e incurrir en costos innecesarios 3
Consideraciones Especiales en Lactantes con Eccema Moderado-Grave
- Hasta el 37% de niños menores de 5 años con eccema moderado-grave tienen alergia alimentaria mediada por IgE 1
- Los niños <5 años con dermatitis atópica moderada-grave deben ser evaluados para alergia a leche de vaca, huevo, maní, trigo y soya cuando (a) la dermatitis persiste a pesar de cuidado óptimo de la piel y terapia tópica, o (b) existe historia confiable de reacción inmediata después de ingerir un alimento específico 1
- Los resultados falsos positivos son comunes; una prueba cutánea positiva o IgE específica sola no confirma alergia clínica 1