Tratamiento Inicial y Adyuvante en Cáncer de Pulmón Estadio III
Para pacientes con CPNCP estadio III, ECOG 0-1 y sin comorbilidades contraindicantes, el tratamiento óptimo depende de la resecabilidad: si es resecable, administre terapia neoadyuvante sistémica seguida de cirugía y terapia adyuvante; si es irresecable, administre quimiorradioterapia concurrente seguida de durvalumab de consolidación por hasta 12 meses. 1
Enfoque para Enfermedad Resecable
Terapia Neoadyuvante (Pre-Cirugía)
Los pacientes con enfermedad N2 planificados para resección quirúrgica deben recibir quimioterapia neoadyuvante o quimiorradioterapia concurrente neoadyuvante. 1 Esta recomendación tiene evidencia de alta calidad y fuerza fuerte. 1
- Para tumores del surco superior resecables, administre quimiorradioterapia concurrente neoadyuvante (evidencia de calidad moderada, recomendación fuerte). 1
- La terapia neoadyuvante mejora las tasas de respuesta patológica completa y supervivencia libre de eventos. 2
Terapia Adyuvante (Post-Cirugía)
Los pacientes con CPNCP estadio III resecado que NO recibieron terapia sistémica neoadyuvante deben recibir quimioterapia adyuvante basada en platino. 1 Esta es una recomendación fuerte con evidencia de alta calidad. 1
- Para pacientes con mutaciones EGFR (deleción del exón 19 o mutación L858R del exón 21), ofrezca osimertinib adyuvante después de la quimioterapia basada en platino. 1, 3 Esta terapia ha demostrado mejoras significativas tanto en supervivencia libre de enfermedad como en supervivencia global. 2
Radioterapia Postoperatoria
Para pacientes con CPNCP completamente resecado con compromiso N2 mediastinal sin extensión extracapsular que recibieron quimioterapia neoadyuvante o adyuvante basada en platino, NO se debe ofrecer rutinariamente radioterapia postoperatoria. 1 Esta recomendación tiene evidencia de calidad moderada pero es débil debido al balance entre beneficio y daño. 1
Enfoque para Enfermedad Irresecable
Quimiorradioterapia Concurrente
Los pacientes con CPNCP estadio III médicamente o quirúrgicamente inoperables con buen estado funcional deben recibir quimioterapia y radioterapia concurrentes en lugar de secuenciales. 1, 4 Esta es una recomendación fuerte con evidencia de alta calidad. 1
La quimioterapia concurrente administrada con radioterapia debe incluir un doblete basado en platino, preferiblemente: 1, 4
- Cisplatino más etopósido
- Carboplatino más paclitaxel
- Cisplatino más pemetrexed (solo para histología no escamosa)
- Cisplatino más vinorelbina
Nota crítica: El carboplatino puede sustituirse por cisplatino en pacientes con contraindicaciones o considerados no elegibles para cisplatino. 1
La dosis de radiación recomendada es 60-66 Gy con fraccionamiento diario. 4, 5
Terapia de Consolidación con Inmunoterapia
Los pacientes con CPNCP estadio III que reciben quimiorradioterapia concurrente sin progresión de la enfermedad durante la terapia inicial deben recibir durvalumab de consolidación por hasta 12 meses. 1, 4, 3 Esta es una recomendación fuerte con evidencia de alta calidad. 1
- El durvalumab de consolidación ha demostrado mejoras significativas tanto en supervivencia libre de progresión como en supervivencia global. 2, 6
- La evidencia es insuficiente para alterar esta recomendación en subgrupos molecularmente definidos (pacientes con alteraciones oncogénicas o aquellos con expresión baja o nula de PD-L1). 1
- El régimen PACIFIC (quimiorradioterapia seguida de durvalumab) representa un punto de inflexión en el manejo del estadio III. 6
Pacientes No Candidatos a Quimiorradioterapia Concurrente
Los pacientes con CPNCP estadio III que no son candidatos para quimiorradioterapia concurrente pero son candidatos para quimioterapia deben recibir quimioterapia y radioterapia secuenciales en lugar de radioterapia sola. 1 Esta recomendación tiene evidencia de alta calidad y fuerza fuerte. 1
Consideraciones Especiales y Advertencias Críticas
Evaluación Multidisciplinaria
- Los pacientes con CPNCP estadio III generalmente NO deben ser excluidos de consideración para cirugía por médicos no quirúrgicos. 1
- La presencia de alteraciones oncogénicas, terapias disponibles y características del paciente deben tomarse en cuenta. 1
Técnicas de Radioterapia
Las técnicas modernas como IMRT (radioterapia de intensidad modulada) y VMAT (terapia de arco volumétrico modulado) no comprometen la supervivencia comparadas con 3DCRT (radioterapia conformacional tridimensional) y ofrecen ventajas dosimétricas potenciales. 5
Errores Comunes a Evitar
- NO trate el estadio III como estadio IV: La enfermedad N2 mediastinal requiere terapia combinada con intención curativa, no quimioterapia paliativa sola. 7
- NO use bevacizumab con radioterapia torácica: Está contraindicado debido al riesgo excesivo de toxicidad. 7
- NO ofrezca radioterapia sola sin quimioterapia para enfermedad estadio III con buen estado funcional, ya que es inferior. 1, 8
Perfil Molecular
Realice perfilado molecular completo antes de iniciar el tratamiento, incluyendo pruebas para mutaciones EGFR y reordenamientos ALK, ya que pueden alterar significativamente los enfoques de tratamiento. 7, 2