For pruritus, which is more appropriate: hydroxyzine or loratadine?

Tratamiento del Prurito: Loratadina vs Hidroxizina

Recomendación Principal

Para el prurito diurno, use loratadina 10 mg diariamente como primera línea; reserve la hidroxizina 25-50 mg exclusivamente para la noche cuando el prurito nocturno interfiere con el sueño. 1

Algoritmo de Tratamiento Basado en Severidad

Prurito Leve o Localizado (Grado 1)

• Inicie con loratadina 10 mg una vez al día como antihistamínico no sedante de primera elección 1
• Combine con corticosteroides tópicos de alta potencia para el cuerpo 1
• La loratadina proporciona eficacia antihistamínica comparable a la hidroxizina pero sin sedación significativa 2, 3

Prurito Moderado con Síntomas Nocturnos (Grado 2)

• Continue loratadina 10 mg durante el día 1
• Agregue hidroxizina 25-50 mg únicamente al acostarse si el prurito nocturno persiste después de 2-3 días 1, 4
• Esta estrategia minimiza el deterioro del rendimiento diurno mientras controla los síntomas nocturnos 4, 5

Prurito Severo o Generalizado (Grado 3)

• Mantenga el régimen de loratadina diurna más hidroxizina nocturna 1
• Considere agregar agonistas GABA (pregabalina 25-150 mg o gabapentina 900-3600 mg diarios) como terapia de segunda línea si los antihistamínicos fallan 1
• Puede requerir corticosteroides sistémicos (prednisona 0.5-1 mg/kg/día) para alivio temporal 1

Evidencia Comparativa Directa

Los estudios comparativos demuestran que:

• Loratadina y hidroxizina tienen eficacia clínica comparable para el control del prurito 2, 3
• La loratadina causa sedación similar al placebo (1/20 pacientes) versus hidroxizina (8/20 pacientes, diferencia significativa p<0.05) 3
• La hidroxizina produce 80% de tasas de sedación comparado con efectos mínimos de loratadina 4, 5
• Ambos agentes reducen las puntuaciones de síntomas diarios en 43-57% en urticaria y dermatitis atópica 3

Ajustes de Dosis Críticos para Hidroxizina

Insuficiencia Renal

• Reduzca la dosis 50% en insuficiencia renal moderada (depuración de creatinina 10-20 mL/min) 4, 6, 5
• Evite completamente en insuficiencia renal severa (depuración de creatinina <10 mL/min) 4, 5

Enfermedad Hepática

• Contraindicada en enfermedad hepática severa debido a efectos sedantes aumentados y riesgo de encefalopatía 4, 6, 5

Pacientes Ancianos

• Inicie con 10 mg al acostarse debido a mayor riesgo de sedación, efectos anticolinérgicos, deterioro cognitivo y caídas 4, 5
• Algunos lineamientos sugieren evitar completamente los antihistamínicos sedantes en ancianos con prurito 4, 5

Advertencias Críticas de Seguridad

Contraindicaciones Absolutas de Hidroxizina

• Embarazo temprano (primer trimestre) - única contraindicación absoluta entre antihistamínicos 4, 5
• Enfermedad hepática severa 6, 5
• Insuficiencia renal severa 4, 5

Riesgos de Deterioro del Rendimiento

• La hidroxizina causa deterioro significativo del tiempo de reacción incluso cuando los pacientes niegan somnolencia subjetiva 5
• Los conductores que toman hidroxizina tienen 1.5 veces más probabilidad de ser responsables de accidentes automovilísticos fatales 5
• El uso concomitante con otros depresores del SNC aumenta dramáticamente el deterioro del rendimiento 4, 5

Efectos Anticolinérgicos

• Use con precaución en pacientes con hipertrofia prostática, presión intraocular elevada o deterioro cognitivo 4, 5
• En ancianos, los efectos anticolinérgicos se suman a otros medicamentos anticolinérgicos, aumentando el riesgo de delirio y caídas 5

Errores Comunes a Evitar

1. No use hidroxizina como monoterapia prolongada debido a preocupaciones sobre concentración y rendimiento 4, 5
2. Evite dosificación múltiple diaria de hidroxizina - la vida media larga causa deterioro diurno significativo incluso con dosificación solo nocturna 5
3. No combine hidroxizina con otros sedantes sin considerar el deterioro del rendimiento aumentado 4, 5
4. No ignore la función renal en ancianos - la creatinina sérica sola sobreestima la función renal debido a masa muscular reducida; calcule la depuración de creatinina 5

Ventajas de Loratadina sobre Hidroxizina

• Administración una vez al día con inicio de acción rápido 7
• Perfil no sedante comparable al placebo 2, 3, 7
• Sin deterioro del rendimiento ocupacional o riesgo de accidentes 7
• Segura para uso diurno sin afectar la conducción o función cognitiva 7
• Eficacia comparable a hidroxizina para control del prurito 2, 3

Cuándo Considerar Alternativas

Si la combinación de loratadina más hidroxizina nocturna es mal tolerada o insuficiente:

• Aumente la dosis de loratadina hasta 2-4 veces la dosis aprobada por FDA (hasta 40 mg diarios) antes de agregar agentes sedantes 4
• Considere combinaciones de antagonistas H1 + H2 (loratadina más cimetidina o famotidina) 4
• Agregue agonistas GABA (pregabalina o gabapentina) como terapia de segunda línea 1