Mirtazapina para el Prurito Nocturno Severo Refractario
La mirtazapina es una opción efectiva de segunda línea para el prurito nocturno severo que no responde a antihistamínicos de primera línea, con evidencia particularmente sólida en prurito asociado a linfoma, uremia, y prurito de origen desconocido. 1, 2
Posición en el Algoritmo de Tratamiento
La mirtazapina debe considerarse después de que fallen las terapias de primera línea, que incluyen:
- Emolientes y cuidado básico de la piel como fundamento universal 2
- Antihistamínicos no sedantes durante el día (fexofenadina 180 mg o loratadina 10 mg diarios) 2
- Antihistamínicos sedantes nocturnos (hidroxizina 25-50 mg o difenhidramina 25-50 mg) 2
- Corticosteroides tópicos de potencia moderada (mometasona 0.1% o valerato de betametasona 0.1%) por hasta 2 semanas 2
Indicaciones Específicas con Mayor Evidencia
Prurito Asociado a Linfoma
La mirtazapina tiene recomendación específica de las guías británicas para prurito generalizado asociado a linfoma (Fuerza de recomendación D; Nivel de evidencia 3). 1 Esta es una de las pocas indicaciones donde aparece explícitamente nombrada en guías internacionales.
Prurito Urémico
La evidencia más robusta proviene de estudios en pacientes en hemodiálisis:
- Un ensayo cruzado demostró que mirtazapina 15 mg/día fue significativamente superior a gabapentina 100 mg/día para reducir la severidad del prurito (P < 0.001), con mayor preferencia de los pacientes por mirtazapina. 3
- Otro estudio mostró reducción del puntaje VAS de 8.48 ± 1.01 a 1.04 ± 0.79 (P < 0.001) después de 2 semanas de tratamiento, con mejoría significativa en la interferencia del sueño (de 8.07 ± 1.43 a 2.81 ± 0.74; P < 0.001). 4
- Se observó reducción significativa en los niveles séricos de histamina (P = 0.006), sugiriendo un mecanismo biológico medible. 4
Prurito de Origen Desconocido
Las guías británicas incluyen mirtazapina entre los agentes sistémicos de segunda línea (junto con paroxetina, fluvoxamina, naltrexona, gabapentina, ondansetrón) para prurito generalizado de origen desconocido (Fuerza D; Nivel 3). 2
Prurito Inducido por Opioides
Mirtazapina es una alternativa cuando naltrexona, ondansetrón o droperidol son insuficientes para el prurito inducido por opioides. 2 La evidencia de mayor calidad respalda su uso específicamente en prurito inducido por morfina intratecal. 5
Dosificación y Esquema de Tratamiento
Dosis estándar: 15 mg vía oral al acostarse 3, 4
- Iniciar con 15 mg nocturnos, aprovechando el efecto sedante para mejorar el sueño interrumpido por el prurito 6, 3
- La mejoría puede observarse dentro de las primeras 2 semanas de tratamiento 3, 4
- No hay evidencia que respalde dosis mayores a 15 mg para prurito en la literatura revisada
Mecanismo de Acción Relevante
La mirtazapina funciona como:
- Antagonista potente de receptores H1 (histamina) 2, 3, 4
- Antagonista de receptores 5-HT2 y 5-HT3 (serotonina) 3, 4
- Agente noradrenérgico y serotoninérgico específico con propiedades antidepresivas 6
Esta combinación de mecanismos la hace particularmente útil cuando el prurito tiene componentes tanto histaminérgicos como serotoninérgicos, y cuando coexiste con ansiedad, depresión o insomnio. 2, 7
Perfil de Seguridad y Efectos Adversos
Los efectos adversos más comunes son somnolencia y boca seca, reportados con mayor frecuencia que con gabapentina, pero generalmente bien tolerados. 3
- La sedación puede ser beneficiosa en el contexto de prurito nocturno severo que interrumpe el sueño 6
- Es un medicamento seguro sin efectos adversos serios en estudios a corto plazo 6
- La mayoría de los pacientes prefieren mirtazapina sobre gabapentina a pesar de mayor sedación 3
Precaución importante: El uso a largo plazo de agentes sedantes debe limitarse excepto en cuidados paliativos, debido al riesgo de demencia asociado con antihistamínicos sedantes crónicos. 2
Comparación con Otras Opciones de Segunda Línea
Mirtazapina vs. Gabapentina/Pregabalina
- Gabapentina (900-3600 mg/día) y pregabalina (25-150 mg/día) son las opciones de segunda línea más comúnmente recomendadas 2
- Gabapentina está CONTRAINDICADA en prurito hepático, mientras que mirtazapina no tiene esta restricción 2
- Mirtazapina demostró superioridad sobre gabapentina en prurito urémico en comparación directa 3
- Gabapentina requiere titulación más compleja y dosis más altas
Mirtazapina vs. Doxepina
- Doxepina 10 mg dos veces al día es otra opción con propiedades antihistamínicas H1/H2 2
- Doxepina tiene evidencia de Nivel 1+ en prurito urémico (58% resolución completa vs. 8% con placebo) 2
- Doxepina tópica está severamente restringida (máximo 8 días, 10% superficie corporal, 12 g/día) por riesgo de dermatitis alérgica de contacto 2
- Ambos agentes comparten el riesgo de demencia con uso prolongado 2
Mirtazapina vs. ISRS
- Paroxetina y sertralina son alternativas de segunda línea 2
- Sertralina 75-100 mg/día es específicamente de tercera línea en prurito hepático 2
- Los ISRS carecen del componente antihistamínico de mirtazapina
Situaciones Clínicas Donde NO Usar Mirtazapina
No es apropiada como primera línea antes de intentar antihistamínicos y emolientes. 2
No usar en prurito inducido por metanfetaminas sin abordar primero el uso de sustancias y considerar gabapentina como preferencia. 8
Evitar en pacientes que requieren estar alerta durante el día sin advertencia clara sobre sedación. 3
Algoritmo de Escalamiento Sugerido para Prurito Nocturno Severo Refractario
Semanas 1-2: Emolientes + antihistamínico sedante nocturno (hidroxizina 25-50 mg) + antihistamínico no sedante diurno (fexofenadina 180 mg) 2
Semanas 3-4: Si persiste, agregar corticoesteroide tópico moderado por máximo 2 semanas + mentol tópico 0.5% 2
Semana 5 en adelante: Iniciar agente de segunda línea:
Semana 9: Si mirtazapina falla después de 4 semanas, considerar:
Calidad de la Evidencia y Limitaciones
La recomendación de las guías británicas tiene Fuerza D y Nivel de evidencia 3, lo que refleja dependencia en series de casos y opinión de expertos más que ensayos controlados de alta calidad. 1, 2
La evidencia más sólida proviene de estudios en prurito urémico (ensayos prospectivos con grupo control), mientras que para otras indicaciones la evidencia es principalmente de series de casos y estudios abiertos. 7, 5, 3, 4
Un estudio piloto de 2004 con solo 3 pacientes demostró eficacia en prurito nocturno por enfermedades inflamatorias de la piel, pero el tamaño de muestra es extremadamente limitado. 6
Revisiones sistemáticas recientes (2019,2021) concluyen que mirtazapina tiene evidencia de calidad para prurito inducido por morfina intratecal, y evidencia prometedora pero que requiere ensayos de mayor calidad para otras condiciones dermatológicas. 7, 5
Trampas Comunes a Evitar
- No usar mirtazapina como monoterapia inicial: siempre mantener emolientes y medidas básicas de cuidado de la piel 2
- No continuar indefinidamente sin reevaluación: valorar respuesta a las 2-4 semanas y considerar alternativas si no hay mejoría 3, 4
- No asumir que el fracaso de un agente de segunda línea predice el fracaso de otros: las respuestas individuales varían 2
- No olvidar revisar medicamentos: el prurito inducido por fármacos es frecuente y reversible 2
- No retrasar el estudio sistémico más allá de 4 semanas de terapia fallida: el prurito crónico puede señalar malignidad oculta o enfermedad sistémica 2