Insuficiencia Venosa Crónica: Signos, Síntomas, Diagnóstico y Tratamiento
Signos y Síntomas Clínicos
La insuficiencia venosa crónica se presenta con síntomas localizados (dolor, ardor, prurito, hormigueo en el sitio de las várices) y síntomas generalizados (pesadez, calambres, palpitaciones, inquietud y edema en las piernas). 1
Presentación Típica
- Los síntomas empeoran al final del día, especialmente después de estar de pie por períodos prolongados, y mejoran al sentarse y elevar las piernas 1
- La presentación incluye sensación de opresión e irritación cutánea atribuible a disfunción venosa 1
- Los pacientes reportan malestar, fatiga en las piernas y síntomas que interfieren con las actividades diarias 2
Cambios Cutáneos Progresivos
- A medida que las várices progresan, conducen a cambios cutáneos más severos: alteraciones en la pigmentación de la piel, eczema y lipodermatoesclerosis 1
- La enfermedad avanzada se manifiesta con pigmentación difusa sobre el tercio inferior de ambas pantorrillas con dermatitis por estasis 2
- La corona flebectásica y los cambios cutáneos indican enfermedad venosa CEAP C4c moderada a severa 2
Fisiopatología
La predisposición genética causa pérdida de elasticidad en la pared venosa, que representa el evento iniciador en la formación de várices. 3
Cascada Biomecánica
- La dilatación focal ocurre en segmentos de la pared venosa cerca de las uniones valvulares, causando que las valvas no se ajusten correctamente a medida que la vena se expande 3
- Las válvulas incompetentes permiten que la sangre fluya en dirección reversa (de proximal a distal, y de profundo a superficial), creando mayor elevación de presión 3
- Con el aumento de presión en el sistema venoso afectado, las venas más grandes se vuelven progresivamente elongadas y tortuosas 3
Factores de Riesgo
La historia familiar de enfermedad venosa representa la predisposición genética más fuerte. 1, 3
Factores Principales
- Sexo femenino aumenta el riesgo a través de influencias hormonales sobre la estructura de la pared venosa 1, 3, 4
- Edad avanzada se correlaciona con deterioro acumulativo de la pared venosa 1, 3, 4
- Presión intraabdominal crónicamente aumentada (por embarazo, obesidad o estar de pie prolongadamente) eleva la presión de llenado venoso 1, 3, 4
- Historia de trombosis venosa profunda previa 5, 4, 6
Clasificación CEAP
El sistema de clasificación CEAP proporciona un marco para caracterizar la enfermedad venosa según apariencia clínica, etiología, distribución anatómica y fisiopatología. 1, 7
Categorías Clínicas Relevantes
- C2: Várices visibles sin edema 2
- C3: Edema venoso 2
- C4: Cambios cutáneos (pigmentación, eczema, lipodermatoesclerosis) 1, 2
- C5-C6: Úlcera venosa curada o activa 2, 7
Enfoque Diagnóstico
La ecografía dúplex venosa es la modalidad de elección cuando la enfermedad venosa es severa o se considera terapia intervencionista. 2
Criterios Ecográficos Específicos
- Documentar duración de reflujo ≥500 milisegundos en la unión safenofemoral o safenopoplítea 2
- Medir diámetro venoso exacto en puntos anatómicos específicos (≥4.5 mm para ablación térmica, ≥2.5 mm para escleroterapia) 2
- Evaluar anatomía y fisiología del sistema venoso de extremidad inferior: qué uniones safenas son incompetentes, diámetro de las uniones, extensión del reflujo y localización/tamaño de venas perforantes incompetentes 2
- Confirmar permeabilidad del sistema venoso profundo 2
Imágenes Avanzadas
- La tomografía computarizada y la venografía por resonancia magnética pueden estar indicadas en pacientes seleccionados que podrían beneficiarse de intervención más invasiva, particularmente en obstrucción venosa profunda 5, 6
Algoritmo de Tratamiento
Paso 1: Manejo Conservador Inicial (Mínimo 3 Meses)
La terapia de compresión con medias de grado médico (20-30 mmHg o mayor) durante al menos 3 meses es el tratamiento conservador recomendado. 1, 2
Medidas Conservadoras Específicas
- Prescribir medias de compresión graduada de grado médico con presión mínima de 20-30 mmHg 1, 2
- Elevación de la extremidad afectada para mejorar síntomas 1
- Modificaciones del estilo de vida: pérdida de peso si hay obesidad, evitar estar de pie o sentado por períodos prolongados, ejercicio regular que mejore la bomba muscular de la pantorrilla 1, 2
- Considerar flebotónicos como extracto de semilla de castaño de Indias para alivio sintomático, aunque faltan estudios a largo plazo 1, 5
Trampa Común a Evitar
- No retrasar la referencia para tratamiento intervencionista a favor de terapia de compresión prolongada cuando el reflujo valvular está documentado 1, 2
- La terapia de compresión sola no previene la progresión de la enfermedad venosa cuando hay reflujo significante presente 2
Paso 2: Tratamiento Intervencionista Cuando Está Indicado
La ablación térmica endovenosa (radiofrecuencia o láser) ha reemplazado en gran medida la cirugía como el estándar de atención para vasos más grandes con reflujo documentado. 1, 2
Indicaciones para Ablación Térmica Endovenosa
- Reflujo documentado ≥500 ms en la unión safenofemoral o safenopoplítea 2
- Diámetro venoso ≥4.5 mm 2
- Síntomas severos y persistentes (dolor, edema) que interfieren con actividades de la vida diaria a pesar de 3 meses de manejo conservador 2
- Presencia de cambios cutáneos (CEAP C4) o ulceración (C5-C6) 2
Resultados de Ablación Térmica
- Tasas de éxito técnico de 91-100% con tasas de oclusión al año 2
- Eficacia similar a la cirugía con menos complicaciones: reducción de sangrado, hematoma, infección de herida y parestesia 2
- Aproximadamente 7% de riesgo de daño nervioso temporal por lesión térmica 2
- Trombosis venosa profunda en 0.3% de casos, embolia pulmonar en 0.1% 2
Paso 3: Tratamiento Adyuvante para Venas Tributarias
La escleroterapia con espuma (incluyendo polidocanol/Varithena) es apropiada como tratamiento de segunda línea para venas tributarias o como adyuvante al tratamiento primario de la unión safenofemoral. 2
Criterios para Escleroterapia
- Diámetro venoso ≥2.5 mm (venas <2.0 mm tienen solo 16% de permeabilidad primaria a 3 meses comparado con 76% para venas >2.0 mm) 2
- Reflujo documentado ≥500 ms 2
- Tasas de oclusión de 72-89% al año 2
Secuencia de Tratamiento Crítica
- Tratar primero el reflujo de la unión safenofemoral con ablación térmica o ligadura antes de la escleroterapia de tributarias 2
- La escleroterapia química sola tiene peores resultados a 1,5 y 8 años de seguimiento comparada con ablación térmica o cirugía 2
- El reflujo de unión no tratado causa presión descendente persistente, llevando a tasas de recurrencia de venas tributarias de 20-28% a 5 años 2
Paso 4: Flebectomía Ambulatoria
La flebectomía por punción es médicamente necesaria como procedimiento adyuvante para tratar venas varicosas tributarias sintomáticas que frecuentemente persisten después del tratamiento del tronco safeno principal. 2
Consideraciones Técnicas
- Debe realizarse concurrentemente con tratamiento del reflujo de la unión safenofemoral 2
- Evitar el nervio peroneo común cerca de la cabeza del peroné durante la flebectomía lateral de la pantorrilla para prevenir pie caído 2
- Las técnicas quirúrgicas actualizadas reducen cicatrización, pérdida de sangre y complicaciones 2
Casos Especiales
Enfermedad Avanzada con Ulceración
- Los pacientes con várices y ulceración no requieren un ensayo de terapia de compresión antes de la referencia para ablación térmica endovenosa 2
- La presencia de ulceración representa un estado de enfermedad más severo que justifica intervención definitiva 2
- Varithena está particularmente indicado para pacientes con insuficiencia venosa que causa ulceración, ya que puede tratar el reflujo subyacente que contribuye a la mala cicatrización de heridas 2
Enfermedad Bilateral
- Tratar ambas extremidades cuando ambas demuestran reflujo extenso de vena safena mayor desde la unión safenofemoral hasta la pantorrilla distal con varicosidades sintomáticas bilaterales 2
- El enfoque combinado con ablación térmica endovenosa para troncos safenos principales y escleroterapia para venas tributarias proporciona tratamiento integral 2
Trampas Comunes en el Manejo
Errores Críticos a Evitar
- Retrasar la referencia para tratamiento intervencionista a favor de terapia de compresión prolongada cuando el reflujo valvular está documentado 1
- No reconocer que síntomas como ardor y opresión pueden indicar progresión de enfermedad venosa 1
- Pasar por alto el potencial de complicaciones más serias como tromboflebitis superficial, ulceración venosa o lipodermatoesclerosis 1
- Tratar venas tributarias con escleroterapia sin abordar primero el reflujo de la unión safenofemoral 2
- Seleccionar escleroterapia para venas <2.5 mm de diámetro, que tienen resultados pobres 2
Documentación Requerida para Necesidad Médica
Para establecer necesidad médica de procedimientos intervencionistas, se requiere ecografía dúplex reciente (dentro de los últimos 6 meses) confirmando duración de reflujo ≥500 milisegundos en las venas a tratar. 2
Elementos de Documentación Específicos
- Medición ecográfica de diámetro venoso ≥2.5 mm para venas a tratar con escleroterapia, ≥4.5 mm para ablación térmica 2
- Identificación específica de lateralidad y segmentos venosos a tratar 2
- Ensayo documentado de 3 meses de medias de compresión graduada de grado prescripción (presión mínima 20-30 mmHg) con persistencia de síntomas 2
- Evaluación de permeabilidad del sistema venoso profundo 2
Seguimiento y Resultados Esperados
Resultados a Corto Plazo
- Mejoría de síntomas incluyendo reducción de dolor, pesadez, inquietud y edema 2
- Tasas de éxito técnico de 91-100% para ablación térmica al año 2
- Tasas de oclusión de 72-89% para escleroterapia con espuma al año 2