Manejo de Metformina en Tomografía Computarizada Renal con Contraste
La metformina debe suspenderse en el momento de la administración del contraste yodado y mantenerse suspendida durante 48 horas después del procedimiento, con el manejo específico dependiendo de la función renal basal del paciente. 1
Evaluación Pre-Procedimiento de la Función Renal
Verificar la tasa de filtración glomerular estimada (TFGe) dentro de las 4 semanas previas a la administración de contraste en pacientes mayores de 60 años, con antecedentes de enfermedad renal, diabetes mellitus, hipertensión que requiere tratamiento, o que actualmente toman metformina. 1
Utilizar la TFGe en lugar de la creatinina sérica sola, ya que la TFGe predice con mayor precisión la disfunción renal. 1
Definir alto riesgo de nefrotoxicidad como creatinina sérica >1.5 mg/dL (≈13 mmol/L) o TFGe <60 mL/min/1.73 m². 1
Protocolo de Manejo Según la TFGe Basal
Función Renal Normal o Levemente Alterada (TFGe >60 mL/min/1.73 m²)
Suspender la metformina en el momento de la administración del contraste y mantenerla suspendida durante 48 horas. 1
Si el paciente es de bajo riesgo, la metformina puede reiniciarse después de 48 horas sin necesidad de reevaluación obligatoria de la función renal. 1
El estado de bajo riesgo se define por la ausencia de: diabetes con enfermedad renal, insuficiencia cardíaca, enfermedad hepática, alcoholismo, o administración de contraste intra-arterial. 1
Deterioro Renal Moderado (TFGe 30–60 mL/min/1.73 m²)
Suspender la metformina en el momento de la exposición al contraste yodado y mantenerla suspendida durante 48 horas. 1
Reevaluación obligatoria de la función renal a las 48 horas post-procedimiento; solo reiniciar la metformina si la TFGe permanece estable y no se ha deteriorado. 1, 2
Durante el período de suspensión de 48 horas, considerar terapia alternativa para el control de la glucosa (por ejemplo, insulina de acción corta) para prevenir complicaciones relacionadas con hiperglucemia. 1
Deterioro Renal Severo (TFGe <30 mL/min/1.73 m²)
- La metformina está contraindicada y debe suspenderse antes del procedimiento; considerar imágenes alternativas sin contraste cuando sea factible. 1, 3
Escenarios de Alto Riesgo que Requieren Suspensión Obligatoria de 48 Horas + Reevaluación Renal (Incluso con TFGe >60)
Incluso cuando la TFGe es >60 mL/min/1.73 m², se requiere suspensión obligatoria y reevaluación renal a las 48 horas en las siguientes situaciones: 1
- Antecedentes de enfermedad hepática
- Antecedentes de alcoholismo
- Presencia de insuficiencia cardíaca
- Uso de contraste yodado intra-arterial
Justificación del Tiempo de Suspensión
La ventana crítica para la nefropatía inducida por contraste es las 48 horas después de la exposición al contraste; no existe base científica para suspender la metformina 48 horas antes del procedimiento. 1, 4
La metformina se elimina sin cambios en la orina, por lo que la nefropatía inducida por contraste puede reducir la depuración de metformina y causar acumulación tóxica que conduce a acidosis láctica. 4, 5
Trampas Comunes a Evitar
No suspender la metformina 48 horas antes del procedimiento – esta práctica carece de justificación científica y solo aumenta el riesgo de hiperglucemia sin beneficio. 1, 4
No reiniciar la metformina sin confirmar la función renal estable en pacientes con TFGe 30–60 mL/min/1.73 m² o cualquiera de las características de alto riesgo mencionadas anteriormente. 1
No omitir la evaluación de la función renal pre-procedimiento en pacientes en riesgo, ya que esto es esencial para estratificar el riesgo y determinar el protocolo de manejo apropiado. 1, 6
Evidencia de Seguridad en Pacientes de Bajo Riesgo
En pacientes con función renal normal (TFGe >60 mL/min/1.73 m²) y sin factores de alto riesgo, múltiples estudios han demostrado que continuar la metformina durante la angiografía coronaria electiva no aumenta el riesgo de nefropatía inducida por contraste o acidosis láctica. 7, 5
La incidencia de acidosis láctica asociada a metformina es extremadamente baja (<10 casos por 100,000 pacientes-año) cuando se siguen las pautas basadas en TFGe. 8